2015 NEJM子宫肌瘤指南(精华版)

2020-05-21 14:00 来源:丁香园 作者:姜丽菲
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子宫肌瘤是最常见的良性子宫肿瘤。目前认为,年龄的增加(绝经期前)和人种差异是肌瘤的主要风险因素。研究证实黑色人种的子宫肌瘤发病率是白色人种的 7 倍,且症状更为严重。除此之外,环境因素及基因突变也与子宫肌瘤的形成有关。

诊断

1. 对于出现子宫增大、盆腔肿块或月经量增多的患者可首选超声检查。并需进行血常规和甲状腺功能的检查。

2. 磁共振成像(MRI)钆对比剂可以向子宫内膜和浆膜表面提供退化肌瘤、肌瘤与子宫内膜和浆膜表面之间的信息,并决定是否应该保留子宫。

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图 1、子宫肌瘤核磁共振图像

3. 在月经量多的女性中,生理盐水输入子宫内膜腔后的超声检查可识别出腔内肌瘤的范围。(根据 FIGO 子宫肌瘤的分类系统的定义,肌瘤的类型从 0 到 8,较低的数字表示越接近子宫内膜)

4. 如果患者出现不规则阴道流血或有子宫内膜增生的危险因素(肥胖、持续性无排卵或长期使用无孕激素的雌激素治疗),可选择性进行凝血功能的检查和子宫内膜活检。

治疗

另外,指南建议由症状决定肌瘤的治疗方式,而无症状性子宫肌瘤的可不需治疗。子宫肌瘤的快速增长并不是治疗的指征。 

一、子宫切除术

子宫切除术是已生育女性的主要治疗选择,包括经腹、经阴道和腹腔镜子宫切除。经阴道子宫切除术相关的并发症少,但受肌瘤大小的限制。但有研究认为该手术方式已被过度使用。

研究表明,内窥镜的使用与发病率的降低有关。然而,应用电力分碎术需权衡利弊,因其可能导致未确诊的癌症进一步扩散,如导致腹膜扩散影响预后。虽然这种风险尚存争议,但 FDA 最新指导建议限制绝经前妇女使用电力粉碎进行全子宫切除,已说明其风险性。 

二、保留子宫的治疗 

1. 月经量多的治疗

药物治疗

对于仅有月经量增多这一唯一症状的患者,有实验证明氨甲环酸和左炔诺孕酮宫内节育器(曼月乐)为有效的治疗方案。 在月经量多时服用氨甲环酸可减少月经量,且副作用最小。虽然其理论上可能会引起血栓形成,但临床研究中还无相应发现。需要注意的是氨甲环酸不能与口服避孕药合用。

左炔诺孕酮宫内节育器(曼月乐)能有效降低月经出血量并提供避孕;然而,黏膜下肌瘤的患者宫内节育器的脱落率较高。另外,有数据表面非甾体类抗炎药能减轻痛经和减少月经量,但减少出血量方面效果并不如前两种。

手术治疗

(1)射频消融术:对于那些已生育的女性可选择子宫内膜射频消融术,宫腔镜结合进行子宫肌瘤切除,其恢复时间与单独的宫腔镜子宫肌瘤电切术类似,但效果更好。 需要注意的是消融术后需要避孕,因立即妊娠其可能会增加异位妊娠、胎盘异常或早产的风险。

(2)宫腔镜子宫肌瘤切除术:对于是黏膜下肌瘤引起出血的患者而言,宫腔镜子宫肌瘤切除术是最好的治疗选择(图 2)。这种手术可在门诊进行,患者恢复较快且可以增加临床妊娠的可能性,虽然尚无资料显示它与出生率的增加有关。

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图 2、宫腔镜子宫肌瘤切除术 

2. 压迫症状的治疗 

在单纯出现压迫症状或同时由于肌瘤过大导致的月经量增多的女性中,治疗的最主要目的是使子宫肌瘤体积的减少。

药物治疗 

(1)促性腺激素释放激素激动剂:促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-α)可能会导致闭经,并使子宫体积的缩小。长期使用需与类固醇激素合用以减轻更年期症状及骨质疏松。目前主要是择期手术前或绝经早起的短期使用(2-6 个月),术前可合并铁剂以减轻贫血。 

(2)调节孕酮药物:可作为替代疗法使用,如米非司酮和醋酸乌利司他能减少子宫肌瘤的体积及相应症状。醋酸乌利司他可用于术前 3 个月的治疗;是否会增加子宫内膜异常的风险,目前并无有效数据。 

(3)其他:芳香化酶抑制剂和雄激素类固醇激素已被证明在子宫肌瘤的治疗是有效的,临床应用尚不支持使用。 

手术治疗

(1)子宫肌瘤剔除术:经腹或腹腔镜子宫肌瘤剔除术可以用来治疗一个或多个肌瘤,以消除症状并保留生育能力。其并发症及术后恢复与子宫切除术类似。近期指南建议将电力分碎术用于腹腔镜子宫肌瘤剔除术。虽其可能有致恶性肿瘤扩散的风险,但考虑接受子宫肌瘤剔除术的女性趋向更年轻,平滑肌肉瘤的风险普遍较低。

对于有生育要求的女性,多数指南建议子宫肌瘤剔除术作为首选治疗方案,但仅限于有症状的肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤。经腹子宫肌瘤剔除术在保留生育能力方面较高的风险,大概有 3%-4% 的患者会转为子宫切除术或出现术后粘连等情况。

无症状肌壁间肌瘤不建议治疗。因肌壁间肌瘤本身可增加不孕和妊娠并发症的风险,子宫肌瘤剔除术并不会使这种风险减少。另外,至少子宫肌瘤 25% 的患者可能会出现肌瘤复发的情况。

(2)子宫动脉栓塞:子宫动脉栓塞术是一种微创介入技术,患者术后恢复快(图 3)。因为大多数肌瘤是由子宫动脉供血,栓塞治疗将作用于全子宫,但不能决定治疗哪个子宫肌瘤。

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图 3、子宫动脉栓塞

其并发症包括轻度发热、疼痛、肌瘤经阴道排出等。绝对禁忌症包括妊娠、可疑恶性肿瘤和活动性感染等。需要注意的是,栓塞可能会影响卵巢功能及后续妊娠。但有研究认为卵巢功能的丧失主要发生在年龄超过 45 岁的女性中,而对术后 12-24 个月的卵巢储备并无影响。

(3)射频消融术:MRI 引导聚焦超声手术是采用超声热消融治疗子宫肌瘤。治疗方式的副作用较小,但可能出现皮肤灼伤和可逆的骨盆神经病。关于术后效果方面尚需数据支持。近期 FDA 批准使用射频消融装置进行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术,结果显示术中出血较少,恢复较快。但仍然需要长期的数据(包括随后怀孕的相关数据)支持。目前,该方法和聚焦超声手术在美国都已被广泛使用。

结论和建议

对于无生育要求的患者可选择保留卵巢的子宫切除术,也可考虑子宫切除术的替代治疗;具体治疗方案需根据患者肌瘤有无症状、月经量是否增多以及是否为多发性和子宫增大情况而定;若有条件建议在超声引导下进行栓塞或射频消融。虽尚无各种治疗方式的数据对比,但普遍认为与子宫切除术相比,栓塞或射频消融治疗可使患者快速恢复,并降低并发症的风险。

前沿进展

近期业界关注主要集中在子宫肌瘤栓塞术与超声手术的效果对比;后续的生殖结果及根据临床变量(包括种族)的效应调整;各种治疗方法(包括子宫切除术)远期疗效的前瞻性数据对比。

编辑: 张秦溪

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