我们知道，产后出血是孕产妇死亡的最重要原因，而大部分产后出血的最好解决方法是预防。剖宫产作为解决难产而诞生，但如今却作为一个常规的分娩方式在应用，尤其是我国。社会因素导致的剖宫产率逐年升高。我所在的医院作为一个副省级城市的专科医院，剖宫产率控制在 50% 左右，而每年的产后出血 90% 发生在剖宫产后。如何应对剖宫产产后出血对每一个产科医生尤为重要。
这两年里我做了近两千例剖宫产，其中产后出血不在少数，但基本预后良好。这与各位前辈的指导和空余时间经常翻书充电密切有关。剖宫产的出血总结一下无非两类：术中出血与术后出血。术中出血原因有如下几种情况：
1. 子宫切口裂伤及血管破裂
子宫切口裂伤多见于子宫切口过小、切口过低、胎头过低、产程过长导致组织水肿、娩头过急、用力不当或手法粗暴等情况。裂伤一般沿宫颈向下，甚至延长至阴道壁上段或向两侧横向撕裂，可损及子宫血管、阔韧带甚至输尿管。
预防方法：子宫切口一般选择腹膜反折下1-2 cm 处，胎头低者可适当再低一点，切口一般长10-12 cm，两端向上呈半弧形，胎头嵌顿者可由助手自阴道上推胎头，娩头时尽可能以枕前位，也可单叶或双叶产钳将胎头牵引。个人觉得单叶产钳较双叶易用，特别对新手。
如果发生裂伤，可把子宫提出腹腔外，充分暴露切口，迅速钳夹撕裂的尖端及出血血管，用无齿卵圆钳为最优。及时缝扎止血，一般选择 8 字缝合，不可缝合过密。当裂伤延及阔韧带时，为避免损伤输尿管，可先打开阔韧带，暴露出血点及输尿管，游离输尿管后再钳夹缝扎止血。
深部的出血选择 1 号可吸收线，浅表的出血我倾向于使用 3-0 小针缝扎。子宫切口两个侧角均应超过 0.5 cm 以上，避免漏缝。此外要强调一下钳夹时一定要全层钳夹，缩回去的组织没有缝到绝对会留下隐患。一般来讲，切口裂伤大多发生在左侧，这与子宫右旋有关，手术时纠正右旋子宫可预防左侧裂伤。
枕后位和前不均倾位也是造成裂伤的重要因素。对于产程长、胎头嵌顿较紧的情况，娩头千万不能过急，动作不能粗暴，产程过长，组织水肿时容易出现胎儿娩出后宫缩乏力，尽早使用强宫缩剂可有效预防此种情况出现。我倾向于在胎盘娩出前催产素 20 U + 欣母佩 250 ug 宫体肌注。裂伤的切口缝合方式我一般选择从出血严重侧开始，由远及近使用 1 号肠线间断缝合，针距1 cm 左右。
2. 宫腔内表面出血
多是胎盘剥离面出血，有时即使是宫缩很好，局部仍有明显出血，此时可用 1 号肠线局部 8 字缝合，但要注意不要穿透子宫全层，以免损伤周围脏器。如果缝扎后出血效果欠佳，可考虑宫腔纱条填塞压迫止血，24 小时后经阴道取出，效果也不错。
3. 宫缩乏力出血
最为多见，子宫肌纤维过度伸长如羊水过多、双胎、巨大儿、产程过长等；疤痕子宫，畸形子宫；妊高症致子宫水肿；孕妇及家属理想生男孩但得知为女孩后精神因素也可导致宫缩乏力。此类出血应用宫缩剂相当重要，而且一定要早。我倾向于在术前让巡回护士把相关药物都准备好，这样不会浪费时间，因为胎儿娩出后巡回护士还要花时间处理胎儿，所以术前准备相当重要。
胎儿娩出后宫体常规肌注缩宫素 20 U ，进腹腔后见子宫软可同时加用欣母佩 1 支，静脉催产素 20 U 维持，产程长或之前用过宫缩抑制剂的可静推葡酸钙拮抗，必要时可在15分钟后上第二支欣母佩。如果以上药物使用后，宫缩仍无好转且出血无减少，可选择子宫背带式缝合术。
这里我要提一下，应尽早缝合子宫，恢复子宫极性对协调子宫收缩有很重要的作用。有时候在子宫切口没有缝合的时候宫缩无法有效向下传达，当子宫切口缝合后极性恢复，宫缩可能立马变好。术后缩宫素的维持也很重要，最近我尝试欣母佩 500 ug 静脉维持，效果也很不错。
我们上级倾向于术毕米索 2 片塞肛，《产后出血》这本书上有提到单次米索塞肛剂量可以用到1000 ug，也就是5 片。我曾有次使用过4片，促宫缩效果很好，但药物不良反应也很明显，患者寒战、腹泻症状严重。所以在选择宫缩剂没有什么指南给你，完全是个人经验，而且因人而异，每个人的药物敏感度不一样。
4. 前置胎盘出血
前置胎盘出血是产科医生的一个重要威胁，特别是伴胎盘植入时。前置胎盘往往是面积越大，出血越多，特别是胎盘覆着前壁，需打孔进入时尤为危险。术前评估很重要，B超和磁共振图像可以自己看过后与科里同事讨论子宫切口的选择，原则上尽量避开胎盘覆着处。迅速取出胎儿，不能犹豫不决。对于胎头高浮的，事先准备好双叶产钳。
个人认为，在胎儿娩出后，不应立即徒手剥离胎盘，而是应该左手有节奏地按压宫底，右手轻轻牵引脐带，当胎盘无自娩倾向时再考虑徒手剥离，胎盘娩出后应检查胎盘的完整性。植入的胎盘，可先剪刀楔形剪除但不宜损伤肌层，创面使用 1 号肠线缝扎，子宫下端的胎盘剥离面出血可选择宫腔纱条填塞压迫或排式缝合。
胎盘粘连，清宫是必要的，但要注意力度。前不久我一同事就因为清宫导致术中子宫穿孔大出血。血的教训啊！宫腔纱条填塞一般24 小时，如果估计出血多，可适当延长填塞时间。如拔出宫腔纱条后仍有活动性出血，可选择 BAKRI 水囊压迫，24 小时后先放掉一半水，4 小时后放掉另一半观察，如取出球囊后仍有出血可选择介入治疗或子宫切除。
有时候对于大面积植入，宫腔纱条填塞 + 介入效果较单纯填塞止血效果更好。对于整个胎盘完全植入，几乎穿透子宫浆膜层的可考虑胎盘保留在子宫内，关闭子宫后行介入治疗，术后小剂量米非司酮口服并随访，一般胎盘在术后 4 个月左右开始脱落，当然术后的抗感染治疗很重要。我科已经有2例保留胎盘的剖宫产，术后随访目前都挺好的。
5. 胎盘早剥
胎盘早剥引起胎盘后血肿，血液渗入子宫肌层形成子宫胎盘卒中，继发宫缩不良、出血、凝血障碍。此时可在产前给予肾上腺皮质激素改善凝血机制，术中补充凝血因子，纠正凝血机制，补充血容量，高凝期尽早使用肝素。DIC后无法控制的出血应及早切除子宫，当然，切除子宫并非低年资医生要干的事情，所以穿插一句，做手术一定要量力而行，及时呼救帮忙。
术中出血，除了用宫缩剂、宫腔纱条填塞、介入，我们有同事还喜欢子宫动脉上行支结扎，但我认为效果不会很理想，特别是前置胎盘导致的子宫下段出血。
剖宫产术后出血原因：
（1）继发子宫收缩乏力：术中子宫收缩好，但返回病房后就开始宫缩乏力，多见于羊水过多和双胎，以及未临产剖宫产。
（2）胎盘、胎膜残留
（3）术中裂伤未能及时发现或者缝扎不彻底
（4）子宫切口缝合不佳：缝针间隔过大，缝线过松或松脱。我院都选择连续锁边缝合子宫切口，在校时是采用单纯连续缝合，比较之下我还是觉得连续锁边效果更好。
上述术后出血的处理还是针对病因进行处理：宫缩剂的使用，补充失血，补液原则是1 比 4，也就是出血 1000 ml ，原则上迅速补液 4000 ml，以晶体为主，根据出血情况补充红细胞及凝血因子。
患者的纤维蛋白原是一个必须关注的指标。很多人看到病人的纤维蛋白原在200 mg/dL 左右以为是正常，其实孕产妇的纤维蛋白原正常值通常在 400 mg/dL 左右，200 mg/dL其实已经提示凝血异常，需补充新鲜冰冻血浆、冷沉淀等。春节期间，我科 3 例产后出血的产妇都是因为没有及时补液输血导致 DIC、急性肾损伤，现在我们对产后出血的补液很重视。
补充：
关于补液原则部分，可参考《实用产科学》第二版产科休克一章第 521 页，还可参考《剖宫产热点问题解读》第 413 页，简单总结如下。
产后出血早期输液的目的是补充血容量，维持有效循环和组织灌注，在尿量大于每小时 30 ml 后可认为血容量已经补足，输液量应该为出血量的 2-5 倍，我们科选择择中方案1：4。我记得段涛医生曾经说过，大多数产科医生的出血评估都是低于实际出血量的，目测法估计的出血量仅为实际出血量的一半。正常产妇失血500-700 ml 时，94% 的产妇生命体征无明显改变，常给人以假象而对失血量估计偏低。
我以前经常碰到产妇术后 6 小时内尿量都只有 300 ml 左右，开始我以为是进食时间长所致，后来复查血常规发现（一般来说，术中术后 2 小时以内的血常规仅供参考，实际指数都是偏低的）是血容量不足。对术中的出血评估很重要，现在专家们都在想重新定义产后出血的量，认为大多数产妇出血在1000 ml 以内都是可以耐受的，认为出血 1500 ml 才应该定义为产后出血，这个我认同但不太赞同，定义500 ml 是对产科医生的一个警笛，产后出血的治疗重在预防，不能每次等到大出血、DIC 了才去抢救，血资源是很宝贵的。
张运平翻译的《产后出血》这本书虽然是2007年出版的，但非常实用，推荐各位站友多翻翻。
本文为丁香园荣誉版主 only01 倾力撰写而成，其中分享了不少处理剖宫产产后出血的实战经验。希望能给广大妇产科站友带来启示，也欢迎进入论坛参与讨论。
