夜班，我被一线大夫叫去，说一个顺产产后的病人回病房以后发生了产后出血（回病房的时间是产后 2 小时）。
看了一下病历，患者，26 岁，G1P1，产前诊断妊娠合并贫血，血红蛋白 102 g/L，产程进展顺利，2+小时前足月顺产娩 1 活婴，胎儿娩出后胎盘未完整剥离，阴道出血较多，行手取胎盘，发现胎盘粘连。
手取胎盘后，分娩记录描述胎盘胎膜完整，阴道流血不多，于产房观察 2 小时，阴道无明显出血回病房。
产时估计出血量 450 毫升。一线大夫已经看过病人，卡前列素氨丁三醇注射液肌肉注射，清理阴道积血，后把产后病人尚未丢弃的血垫称重，合计产时产后出血量达到 1200 毫升，诊断产后出血，给予留置尿管，呼叫上级大夫。
但我看到这个病人，病人表现的是极度的乏力，面色苍白，心率 130 次/分，口渴，尿管通畅，尿色深黄，尿量 100 ml，已经出现了休克前期征象。
嘱吸氧，心电监护，立即备血，准备输血，开放两条静脉通道，先晶体后胶体静脉滴注。
同时再次消毒外阴，戴无菌手套内诊，阴道有积血块，宫颈口有组织堆积，清理部分组织取出查看为胎盘组织，再次探查宫腔里仍有大块疑似胎盘组织，取出困难。
和患者及家属简单交代病情后再次转入产房拟行钳夹术。询问助产士产时胎盘情况，产时胎盘粘连，手取胎盘，此后均表示宫颈口仍可触及组织，觉得组织光滑有「蒂」，考虑是粘膜下肌瘤，但是病历上并未描述。
再次消毒外阴，阴道，置阴道拉钩，查看阴道壁无活动性出血。行钳夹术，钳夹宫颈口组织轻牵引旋转取出，取出组织 100 g，查看为胎盘组织。钳夹宫腔剩余蜕膜组织，加强宫缩，宫缩好，阴道流血少。输血后患者病情好转，痊愈出院。
产后出血（postpartum hemorrhage ,PPH) 指胎儿娩出后 24 小时内，阴道分娩者出血量 ≥ 500 ml，剖宫产者 ≥ 1000 ml。是分娩严重并发症，是我国孕产妇死亡的首要原因。造成产后出血的主要原因依次为子宫收缩乏力，胎盘因素，软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。这些原因可共存、相互影响或互为因果 。
胎盘娩出后子宫体明显缩小，互相交织的肌纤 维收缩，压迫闭合期间的血管以止血，加上子宫正 常收缩后胎盘剥离直径缩小到 7. 0 ～ 8. 0 cm，创面 的静脉窦受肌纤维压迫而止血 。
宫腔内残留胎盘 组织在产后主要影响血窦的关闭而导致出血，所以宫缩剂、按摩子宫等处理后的子宫肌纤维强直收缩出血迅速停止，大多被医生误认为宫缩乏力性产后出血。
但是残留的胎盘未被及时清除，仍会引起继发宫缩乏力出血导致即时产后出血。若残留在宫腔内的胎盘组织短期未能导致持续出血，此后发生变化性坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死组织 脱落时，组织缺氧、休克、子宫平滑肌的反应性下降，加上部分已修复的子宫内膜被刮除、创面增大等因素的共同作用，也可导致晚期产后出血。
所以胎盘残留不仅可以导致产后即时出血，也是导致晚期产后出血的一个关键因素。那么，我们怎样去预防、治疗胎盘残留引起的产后出血呢？关键是规范处理第三产程。
一、积极加强宫缩，判断胎盘剥离
胎儿前肩娩出后缩宫素 10u 加生理盐水 250-500 ml 静脉滴注，控制性牵拉脐带，判断胎盘是否剥离。
胎盘剥离征象：
1）宫体变硬呈球形，胎盘剥离后降至子宫下段，下段被动扩张，宫体呈狭长形被推向上方，宫体升高达脐上。
2）阴道外口的脐带段自行延长；
3）阴道少量流血；
4）用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段，宫体上升而外露的脐带不再回缩 。见图：
二、合理协助胎盘胎膜娩出
若判断胎盘已自行剥离，左手握住宫底，拇指置于子宫前壁轻轻按摩宫体，右手牵引脐带协助胎盘娩出。若阴道流血不多，胎儿娩出后 30 分钟胎盘仍未剥离，行手取胎盘术。
若胎儿娩出后阴道流血量增多，胎盘部分剥离，行手取胎盘术。
手取胎盘术：再次消毒外阴阴道 ，更换无菌手套，收拢右手五指进入宫腔，左手按压宫底，于胎盘边缘钝性分离胎盘和子宫壁直至剥离整个胎盘组织，切忌强行抓取 胎盘组织碎裂取出。
无论胎盘自行剥离或者人工剥离，当胎盘娩至阴道口，应双手捧起胎盘，向一个方向缓慢旋转并向外牵拉协助胎盘娩出。若胎盘娩出过程中有断裂，可用止血钳钳夹胎膜断裂上端仍缓慢向一个方向旋转牵拉至完全娩出。切忌一个方向用力拉拽胎盘胎膜组织导致残留。
三、检查
将胎盘铺平，用无菌纱布轻轻拭去胎盘表面血迹，检查胎盘母体面胎盘小叶是否完整，光滑。
若胎盘母体面胎盘小叶粗糙，也提示胎膜残留可能。
提起脐带，将胎膜组织恢复原有位置，检查胎膜破裂口距胎盘边缘的位置。检查胎膜是否完整，若胎盘胎膜有断裂，将取出的碎裂胎盘胎膜拼接检查是否完整。这一步尤其重要，可以直接判断是否存在胎盘胎膜残留。
此后检查软产道，如有裂伤，及时缝合。
注意：若怀疑有残留，产后立即行刮宫术。若剥离胎盘有困难，要警惕胎盘植入可能，切忌强行剥离导致大出血。
回顾本文病例。这个病人产后出血的原因是胎盘残留，而这个胎盘残留是被忽视的。
对于产科医生和助产士来讲，每天接触胎盘对于胎盘的完整性检查及判断应该是熟记于心，那么这个病人即使是因为胎盘粘连手取胎盘，即使是碎裂取出，那么判断胎盘是否完整，也是一个最基础的基本功。
那么患者于病房出现的阴道大量流血，一线大夫查看患者，清理阴道积血，未能再次查看胎盘组织，同时在内诊检查时发现异常。而这个内诊触及的异常是胎盘娩出后出现的，考虑粘膜下子宫肌瘤，却未追踪，未记录。
回想如果是宫颈口有如此巨大的粘膜下子宫肌瘤，那么这个病人在孕前孕中早就应该有出血的病史，分娩前内诊并没有发现，分娩以后出现这个是应该质疑并分析的。而分娩小结中记录的胎盘胎膜完整显然是不真实的。所以，医学是严谨的事情，我们的病历就是要记录真实。任何的疏忽都有可能导致不良后果。
对于产后出血的病人，不管之前接触过的人描述是什么样子。按照产后出血的诊治流程，当阴道分娩出血量达到 400 ml，启动产后出血一级预警，助产士呼叫一线大夫。一线大夫到场，除了急诊化验、留置尿管等相关治疗，其中一步是需要检查胎盘胎膜及软产道。
当阴道出血达 1000 ml，启动产后出血二级预警，呼叫二线大夫，二线大夫到场，判断是否需要输血、放置水囊止血等，其中一步是再次检查胎盘及软产道。所以，胎盘及软产道引起的产后出血立即有效的处理可以减少继发性宫缩乏力，继发出血，从而避免导致不良后果，是产后出血治疗关键的一步。
另外，有资料显示，如精确测量产后出血量，阴道分娩后出血量不到 500 ml 的比例仅占 60% 多，约 30% 不到 1000 ml，约 5% 出血量超过 1000 ml；剖宫产产后出血量大于阴道分娩，仅约 12% 低于 500 ml，50%-60% 的出血量在 500-1000 ml，出血量超过 1000 ml 者超过 20%。
因此，如果临床估计出血量超过 500 ml，实际可能已经超过了 1000 ml。
本文病例，患者阴道分娩估计出血量 450 ml，这个出血量未称重，未测量，所以实际出血量可能已经达到 1000 ml，却未启动产后出血一级预警，导致了继发的出血。
所以，医护人员的成长就是一个经验积累的过程，也是规范诊治的过程，每日的工作不是泛泛的去重复，或者是因为自认为没有问题而去减少应该有的程序。要明白我们能做一件事，和我们会持续做好这件事是不同的概念。
参考文献：
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