尽管剖宫产术粘连的发生已被公认，但其临床意义尚不确定。在二次剖宫产中，粘连的存在可使胎儿娩出时间延长，手术操作更具挑战，也可增加邻近器官损伤的风险。
以色列Hillel Yaffe Medical Cente的Asnat Walfisch博士等对预防粘连的两种方法（腹膜关闭和防粘连剂）进行了讨论，并将成果发表在近日出版的《American Journal of Obstetrics & Gynecology》杂志上。有关剖宫产术中防粘连剂使用的系统回顾性文献很少，大部分缺乏方法论。
剖宫产手术是美国最常见的外科手术，每年超过1300 000例。美国在1965年第一次计算了剖宫产率（低至4.5%），但从那以后情况就改变了。不同国家的剖宫产率相差很多，从冰岛的15%到意大利的38%。在这1300 000例剖宮产手术中，约有1/3是二次剖宫产，因为90%以上接受剖宫产术（CD）的女性在以后的妊娠中会再次选择剖宫产。
粘连的形成
粘连是解剖学上不同层面间不正常的纤维粘连，是无序愈合过程的一部分。当手术医生开腹后，术后粘连是组织创伤、愈合和发展暂时或永久的自然结果。正常腹膜愈合的平均时间为5-8天，包括纤维化、纤溶与腹膜间皮细胞再生。这是导致粘连形成的正常纤溶系统被抑制。虽然患者粘连形成的可能性很难被估计，但腹膜的炎症状态似乎成为确定持续时间和纤维蛋白形成和溶解之间不平衡的关键因素。影响粘连形成发生率的因素包括感染、组织缺血、组织断流程度、操作和外科技术。
剖宫产术后粘连率及影响
如预期的那样，进入腹部的次数越多，粘连可能更广泛、更致密。粘连报导的发生率在二次剖宫产女性中约占12%-46%，在第三次剖宫产女性中约占26%-75 %。剖宫产术后粘连发生率的显著变化可能与不同机构中的粘附等级系统相关。最近，Tulandi和Lyell提出了一种根据粘连的部位、程度和剖宫产后的一致性进行分类的标准化分类系统。Asnat Walfisch等提出了一种点系统，这种分类系统的使用可能对不同粘连预防方法可能益处的研究有帮助。
虽然报道的剖宫产术后粘连发生率存在显著变化，但这些比率似乎比那些妇科剖腹手术报道的数据要低。一些研究人员认为，这可能是由解剖以及剖宫产的独特性导致的。在常规剖宫产术中，肠子通常是不被直接处理的，手术区域主要集中在妊娠子宫前方。而妇科手术则常处理卵巢、输卵管、道格拉斯窝和肠（所有经常涉及粘连的相关疾病）。
此外，羊水由于纤维蛋白溶解的增加，具有强大的纤维蛋白溶解活性。羊水溢出可帮助清除纤维蛋白。通常，有2个解剖区域会在剖宫产后形成粘连：子宫切口与膀胱瓣之间，腹膜壁和周围结构（子宫切口/膀胱瓣/腹壁）之间。大多数研究人员认为，累及膀胱的粘连可能有较高的发病率，但与腹壁粘连（二次剖宫产中为27%-77 %）相比，不频繁发生（二次剖宫产中为7%-35 %）。
尽管其联系已被认可，但剖宫产术粘连的临床意义对母亲和孩子而言依然是不确定的。致密粘连的存在可使手术过程更复杂和胎儿娩出耗时更长，更具挑战性，可能会增加肠道或膀胱损伤以及失血过多的风险。再次剖宫产婴儿分娩时间和手术操作复杂性的风险是关键问题，特别是在紧急情况下。
术后粘连长期有可能引起小肠梗阻。有报道发现，初次剖宫产术后肠梗阻的发生率是0.5/1000,而3次剖宫产术后肠梗阻的发生率是9/1000。瑞典一项巢式病例对照研究（包括超过900000名女性）发现，剖宫产后肠梗阻的发生率是阴道分娩的两倍，导致粘连或肠梗阻的剖宫产病例数高达360。盆腔粘连可能改变输卵管的解剖关系，导致不孕。然而，目前没有强有力的证据支持初次妊娠剖宫产与以后生育能力低下之间的因果关系。
预防或减少粘连的方法
剖宫产术后短期和长期发病率的相关数据不断出现。全球剖宫产率越来越高。因此，产科的做法越来越考虑如何预防或减少粘连。战略的重点是努力降低剖宫产率。一些数据显示不同手术技术和减少粘连的潜在益处，包括膀胱瓣形成、单双层缝合疤痕子宫和Misgav Ladach技术。在这篇综述中，研究人员研究了剖宫产最常用的2个干预措施：腹膜关闭和防粘连剂。
腹膜关闭
过去，脏层（膀胱子宫反折）和壁层腹膜在剖宫产手术期间都是要关闭的。而然，研究表明不关闭腹膜可以带来一些短期的益处，例如缩短手术时间、减少镇痛药的需求、减少住院时间，因此关闭腹膜这一战略逐渐被废弃。过去4年中两大精心设计的随机对照试验评估了剖宫产外科手术技术的不同方面。3033名接受剖宫产的女性被随机分配到盆腔腹膜关闭组和盆腔腹膜不关闭组。两者的短期效果没有任何差异，也没有明显的不利影响。
另一项随机对照试验（包含约16000名女性）也对剖宫产术腹膜关闭组与不关闭组的手术效果方面进行评估。研究发现，任何干预措施的短期效果在统计学上没有显著差异。这些数据的结论是短期发病率不应成为是否关闭腹膜的决定因素。因此，研究的重点应该转移到这项技术的潜在长期益处上，尤其是减少粘连的可能性。一方面，腹膜关闭可能造成的组织损伤、坏死和人体对缝合材料的异物反应可能会增加粘连形成。但另一方面，腹腔的开放可能会导致子宫与腹壁的粘连。
此外，剖宫产术后患者会被鼓励早期下床活动。因此，左侧开放的腹膜不能再将网膜和肠从愈合的子宫、筋膜和腹直肌中隔离出来。最近，两项系统性综述评价了关闭腹膜和再次妊娠粘连形成之间的联系，分别是一项回顾性随机对照试验（RCTs）和一项回顾性研究。两项研究总结：剖宫产术中不关闭腹膜与更多粘连的形成有关。然而，研究人员认为，我们仍然需要更高质量和更大的随机对照试验进行进一步研究。
在这些荟萃分析之后，一项大的、设计良好的随机试验将533名初级剖宫产患者随机分配到腹膜关闭或不关闭组。试验结果显示，两组术后粘连患者的比例和再次剖宫产中从切开到胎儿娩出的时间没有显著差异。这项临床试验在方法上有很多优点，包括其主要的目的是在再次剖宫产手术中检查粘连的形成，粘连评分系统的使用，排除有盆腔或腹部手术史的患者，剖宫产标准手术技术的使用和再次剖宫产手术中外科医生的盲目性。而其主要缺点是再次剖宫产的样本大小。
因此，大的随机对照试验显示关闭腹膜是一种安全的手术技术，对母亲而言可能没有显着的短期风险。而研究者发现，已有文献在关闭腹膜的长期益处和减少粘连形成方面的结果是相互矛盾的。
防粘连剂
剖宫产术后形成粘连的风险可以通过一些手段进一步降低。一些抗粘连剂可阻止表面粘连，在腹膜再被覆手术和伤口愈合时防止机械性粘连。这些产品在几天内会被吸收。理想的防粘连剂应有很长的半衰期（超过腹膜愈合的临界时间），能提供有效的组织分离，以最小的炎症反应被吸收并在血液中保持活性。但这一切都应以不阻碍伤口愈合和促进细菌生长为前提。
几种防粘连剂存在不同的化学成分。常在剖宫产中使用的产品包括Gynecare Interceed（TC7氧化再生纤维素）和Seprafilm（透明质酸羧甲基纤维素钠），两者都已被美国食品和药物管理局批准。
2008年发表的一篇Cochrane综述发现，部分可吸收的防粘连剂能降低腹腔镜和开腹手术术后粘连形成的发生率。然而，目前仍然没有随机对照试验，特别是有关剖宫产术后粘连的相关数据被报道，
系统性文献搜索的结果
在已发表的相关研究中，研究人员根据纳入和排除标准最终确定了3项研究（干预组328名女性；对照组353名女性）。在这3项研究中，有两项研究是小样本、非随机性研究。在这两项研究中，样本量较小的研究显示干预组剖宫产粘连发生率减少，而样本量较大的研究显示两组之间没有显著差异。这3项研究没有明确指出患者在初次剖宫产手术中是否需要使用防粘连剂。
迄今为止最大规模研究是Edwards等发表的一项评估再次剖宫产患者的回顾性队列研究。因为这是一项回顾性研究，研究人员选择将再次剖宫产术中皮肤切口到胎儿娩出的时间作为研究的主要结果，作为粘连存在和严重程度的替代。研究人员还评估了总手术时间和手术并发症发生率。有粘连存在的数据约占研究人口的70%。皮肤切开到胎儿娩出的时间间隔和总手术时间在组间没有明显差异。手术并发症和粘连的存在也并没有不同。因此，Edwards等认为无法证明在初次剖宫产中使用抗粘连剂（羧甲基纤维素）有任何优势。
Chapa等发表的第二大研究是一项评估了112名再次剖宫产患者的回顾性队列研究。研究人员发现，与初次剖宫产使用防粘连剂组（26%）相比，未使用防粘连剂组的粘连率（78%）较高。未使用防粘连剂组的皮肤切开到胎儿娩出的时间间隔较长，平均增加5分钟，而且失血过多的发生率更高。Fushiki等发表的研究有很多局限性，包括样本量小、缺乏随机化和缺乏盲目性分配。
成本和效益
目前，剖宫产中防粘连剂的成本效益问题还没有被解决。一项研究评估了接受根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术患者抗粘连的成本和效益。研究分析发现，只有当术后肠梗阻的发生率至少为2.4%时，抗粘连的成本才是有效的。这比报道的每1000个剖宫产患者中有0.5-9的肠梗阻发生率更高。
但值得注意的是，最让人害怕的与剖宫产有关的严重女性并发症并不是盆腔粘连，而是胎盘植入，但这可能与盆腔粘连无关。因此，腹膜关闭或防粘连剂的使用都不太可能对胎盘植入的发生有影响。
结论
二次剖宫产的问题及其与母婴风险之间的联系给临床医生带来了负担，可能造成剖宫产率的增加。为了减少再次剖宫产中盆腔粘连的发生，目前有2个主要策略是可行的，但两者都缺乏相关的支持证据。一个强有力的证据支持腹腔关闭的短期安全性。然而，目前有关预防粘连长期效果的证据是不足且相互矛盾的。另外，剖宫产中防粘连剂的常规使用是昂贵的，而且也不被高质量的研究支持。
总之，目前没有任何预防粘连的方法可以取代外科细致而又良好的止血技术，温柔地处理组织，对伤口进行足够的冲洗和谨慎地使用能源。而考虑剖宫产的女性需要被告知未来盆腔粘连的风险和影响以及高位剖宫产发生率的增加。
