多图解析 | 宫颈环扎术的手术技巧

2020-01-02 18:33 来源:丁香园 作者:产科手术学
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宫颈机能不全(CI)的特点包括孕中期或者孕晚期的早期无痛性宫颈扩张、伴随羊膜囊呈气球样突出于阴道内。随之发生胎膜破裂而分娩不成熟的胎儿。

目前已知的病因:宫颈损伤史,包括扩张刮宫术、宫颈锥切史,宫颈烧灼史及陈旧性裂伤史等,此外,宫内乙烯雌酚暴露所致的先天性宫颈发育不全也是病因之一。

孕期常用的术式有两种。一种是 Shirodkar 法,一种是 McDonald 环扎术。两种的成功率都能接近 85%-90%, Shirodkar 法多用于前次 McDonald 环扎术失败的患者或者宫颈结构异常的患者。

环扎术的手术技术

(1)经阴道环扎 :适当止痛(典型做法是脊髓麻醉)后,患者取截石位,进行会阴和阴道的术前准备(如果胎膜凸出宫颈,阴道内消毒需轻柔)。作者使用重窥具和直角牵开器,并用 2 或 3 把海绵钳(或 DeLee 宫颈把持钳)钳夹宫颈显露手术野(图 14-4)。目前,绝大多数环扎都是 Shirodkar 和 McDonald 描述的技术的改良版。

Shirodkar 环扎,最早在 1950 年巴黎的一个电影节上呈现,Shirodkar 手术治疗 CI 使用的是人类阔筋膜作为缝合材料。在宫颈阴道上皮的前面(膀胱腹膜反折)和后面做横切口后, 向头侧上推膀胱阴道筋膜和直肠阴道筋膜,至宫颈内口水平,如同阴式子宫切除的初始步骤(图 14-5)。

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长 Allis  钳钳夹前、后切口两侧,位置尽可能高,使向头侧的分离尽量充分。Allis  钳用于向外牵拉黏膜下组织,使环扎线环扎中间的宫颈时能够避免外侧移位的子宫血管

(图 14-6)。用一根无损伤缝针在两侧各穿过两次(从后向前或反方向),恰位于 Allis  钳的远端、主韧带与宫颈连接处上方(图 14-7)。在确认了后面的环扎线平整后,与前面打结,线结的打紧程度以一个指尖能进入宫颈外口但不能进入宫颈内口为宜(图 14-8)。理想的线结位于能够识别和方便以后拆除的地方。只有在活跃出血的情况下需要关闭黏膜切口(露出环扎线)(图 14-9)。

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McDonald 环扎。1957 年,McDonald 描述在确认了一种不需要分离黏膜下组织的环扎技术。就在膀胱宫颈反折的远端(外宫颈与有皱褶的阴道前壁的连接处),采用荷包缝合环绕宫颈,缝针穿过宫颈 4 ~ 6 次(图 14-10)。每次穿过宫颈都应当足够深,包括足够的宫颈基质以避免「拉豁」,但是深度不要到达宫颈管(有刺破胎膜的风险)。

注意避免两侧的子宫血管(图 14- 11)。缝线应当位于宫颈后面的高位,这是缝线最容易移位的地方。在前面打紧缝线,线结末端要足够长(2 ~ 3 cm),以便以后拆除(图 14- 12)。与 Shirodkar 技术一样,缝线应足够紧,保证宫颈内口闭合。

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(2)经腹环扎 :有几种环扎技术已被描述, 可以使环扎线的位置更高,更靠近宫颈内口, 包括经腹宫颈峡部环扎。在作者所在中心,已经施行了超过 100 例这类手术,在脊髓麻醉下通过 Pfannesteil 切口进行的一种简单、无创伤的手术。用手指将子宫血管向两侧推开,在宫颈内口水平用直角钳在阔韧带内做一个钝性开口, 一根 5 mm 的 Mersilene 带从中穿过(图 14-13)。缝线在宫颈前面打结,留在原位,直到孕 38 ~ 39 周需要剖宫产时拆除。

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腹腔镜 / 机器人辅助的腹腔镜环扎。腹腔镜方式被描述为一种间隔操作,但不应在没有适当的腹腔缝合经验时尝试。最近的综述发现腹腔镜环扎的结局与开腹环扎相当,并发症并未增加,尽管这并没有以随机对照的方式进行研究 ;最近的一项前瞻性队列研究证实了这一发现。不久前,有中心发表了他们关于机器人辅助的腹腔镜环扎的经验 ;这种方法也是安全的, 再次强调,需要在有经验的中心开展。

禁忌证 

环扎的禁忌证包括存在致死性胎儿畸形、有宫内感染证据(绒毛膜羊膜炎)、活动性出血、有早产宫缩,以及胎膜破裂。之前的出血和早产宫缩如果缓解,那么它们可以成为相对禁忌证。胎儿可存活的最小孕周应该作为环扎手术的最大孕周。发达国家是孕 23 ~ 24 周,而新生儿救治能力有限的地区这个时间可以高达孕 26 ~ 28 周。在妊娠较晚的时期,子宫和宫颈对这项手术操作的敏感性增加,也限制了更晚开展环扎术。

编辑: 李静

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