子宫颈机能不全是妊娠晚期流产的主要原因，其发生率约有 1%。由于宫颈机能难以准确测定，并且有程度不同，所以宫颈机能不全的诊断至今缺乏客观的评价指标和明确的诊断标准，当前主要依靠典型临床表现来诊断，即妊娠中晚期无痛性宫颈口扩张导致晚期流产或早产。做出诊断时要排除其他原因，如感染等因素。
西方国家 90 年代开展了很多超声指征的宫颈环扎术，临床工作中，医生仍然存在很多的困惑。本期微访谈丁香园有幸邀请到北京第一医院妇产科时春艳教授医师，与大家一起探讨「子宫颈机能不全的诊断和治疗」。丁香园站友带来哪些精彩提问？时教授给出了哪些精彩回答？
1. 时教授，您好，请问什么样的病人选择孕前环扎？如何选择经阴道还是经腹腔镜？
@时春艳教授：有过明确的经阴道环扎失败的孕妇并且确实临床诊断为宫颈机能不全者可考虑使用非孕期经腹的环扎。经阴道环扎一般在孕期做。因为孕期做效果可以到达很高的成功率。
2. 时教授，您好，请问宫颈机能不全的超声诊断标准是什么？
@时春艳教授：无明确的诊断标准。典型的宫颈机能不全的超声表现为宫颈形态呈桶状扩张，即内外口均开大，但可明确显示有宫颈的前后唇。在此种情况下一般窥器检查均能看到胎囊。但是如果有早产史或晚期流产史闭合段宫颈长度<25 mm，则倾向于有宫颈机能的不全，但是宫颈机能不全有程度的不同。
3. 时教授，您好，请问孕前腹扎、孕前阴扎、孕后腹扎、孕后阴扎，这 4 种方式有什么选择标准呢？孕前扎了会影响自然受孕吗？
@时春艳教授：孕前扎了一般不影响受孕，但是必须经剖宫产分娩，如果孕期出现特殊情况处理起来较困难，如环扎失败了，胎儿异常了等情况。因为经阴道拆线困难。一般建议首先行孕期经阴道的环扎，如果失败了才考了经腹的环扎。此外经腹环扎子宫破裂的风险为 2%。
4. 时教授，您好，请问，做过宫颈手术 leep 刀，查出轻度不典型增生做的这个手术，现在怀孕会早产吗？还有最后可以顺产吗谢谢
@时春艳教授：宫颈手术 leep 术后的患者发生早产的风险增加 1～2 倍，但是不是环扎的指征，孕期注意预防早产，有条件者可以监测宫颈长度。可以顺产。
5. 时教授，您好。请问对于曾经做过宫颈锥切的患者，孕前宫颈长度为 30 mm 的产妇，应该在什么时候去检查宫颈条件来确定是否需要进一步的处理？
@时春艳教授：建议自 16 周开始监测宫颈长度，可以间隔 2～4 周，如果宫颈长度正常（大于 25 mm）就不需要干预。如果宫颈长度 (指的是闭合段的长度）短于 25 mm, 可以考虑应用安琪坦 200 mg QN 阴道，同时监测宫颈长度。
6. 时教授，您好，请问现在宫颈机能不全有诊断标准吗？如何处理？
@时春艳教授：临床诊断标准：妊娠中期无痛性宫口开大，胎囊突出发生晚期流产，前提是排除其他原因所致如炎症所致的宫颈改变。
7. 时教授，您好，请问妊娠 23 周双胎，G2P1L1A0，头胎顺产，彩超提示宫颈 1.4㎝，v 型改变，现宫口软，容指松，宫颈管约 1 cm，还可以环扎吗？需要注意什么？
@时春艳教授：当前的较少的研究显示针对双胎宫颈短者环扎并不能显著延长孕周。约 18%～20% 的双胎此阶段出现宫颈缩短（<25 mm)，可以动态观察宫颈长度（间隔 1 周）期间排查阴道炎等，如果宫颈渐进性缩短可以考虑行环扎，否则限制活动保守方法处理，可以尝试使用黄体酮、中药的保胎丸，监测有无泌尿系感染，有无无症状菌尿。
8. 时教授，您好，请问二胎孕妇孕 19+4周，孕 17 周多用硫酸镁安胎。当时检查子宫有一度脱垂表现，宫颈口较松，有柱状上皮外移表现。目前主要症状是起床和小便后常有黄色黏液样分泌物，有时像脓性分泌物，没有淋菌感染，白带常规也是正常。不知道是否有宫颈机能不全的可能？
@时春艳教授：孕 19 周不宜用硫酸镁。阴道检查宫颈外口闭合，则应经阴道超声检查宫颈情况，了解宫颈长度有无缩短，并监测。
9. 时教授，您好，请问口服黄体酮可以代替阴道用药吗？在子宫敏感人群阴道用药会不会刺激宫缩呢？
@时春艳教授： 口服黄体酮能否代替阴道用药尚无结论。阴道用药的目的是增加局部的孕激素的浓度，减少对孕妇的副作用。阴道用药不会刺激宫缩。
10. 时教授，您好，请问宫颈环扎术后已经顺产一胎，现在第二次妊娠检查发现宫颈已经延长，有疤痕形成，还需要二次缝扎宫颈吗？
@时春艳教授：如果确实是宫颈机能不全，如之前有至少一次的无痛性的晚期流产史，则建议做。真正的宫颈机能不全表现为无痛性的宫颈内外口扩张，开始阶段宫颈并不缩短。
11. 时教授，您好，请问胎盘前置状态，胎盘附着宫颈内口还可以缝扎宫颈吗？
@时春艳教授：依据我个人的经验建议暂时不要环扎，如果需要预防性环扎则可以等等再做。
12. 时教授，您好，请问缝扎宫颈后如何系统管理？对阴道壁松驰肥胖的妇女，缝扎宫颈较为困难，有什么好办法吗？去年有这样一个肥胖女性，宫颈阴道部很短，感觉已经缝到阴道膀胱沟了，但术后还是 B 超检查发现宫颈内口扩张，也不知道哪里出了问题。
@时春艳教授：对于这样的情况确实手术困难，手术需要密切管理。McDonald 术式达不到宫颈内口，随着孕周的增加，环扎术后出现内口开大很常见，特别是宫颈机能不全严重的患者。建议术后 2～4 周监测感染和宫颈长度，不必关注内口开大情况，只需关注闭合段的宫颈长度。如果闭合段宫颈长度>20 mm 则不必特殊处理，如果<20 mm，则可阴道应用安琪坦 200 mg QN 作为辅助。
13. 时教授，您好，请问宫颈裂伤导致的宫颈机能不全采用宫颈裂伤修补术还是宫颈环扎术？
@时春艳教授：如果发生了裂伤之后无晚期流产史，可以考虑监测宫颈长度，如果发生过晚期流产史，建议于 14～16 周行预防性环扎术。
14. 时教授，您好，请问阴道用孕酮的用药时机和用药剂量？
@时春艳教授：建议详细看疑似宫颈机能不全的保守治疗（点击可以查看）一文。妊娠 16～26 周宫颈长度<20 mm 者，阴道用孕酮为安琪坦 200 mg QN 阴道上药。
15. 时教授，您好。请问宫颈环扎术后我院常规会使用黄体酮保胎，想问下贵院黄体酮口服还是阴道用药？剂量是多少？常规使用多久？
@时春艳教授：环扎术后使用黄体酮是否有益处目前并不确定。缺乏循证证据，我们的研究显示益处并不明确。因此预防性环扎术不常规使用，但是紧急环扎术围手术期和术后可以使用，围手术期建议肌肉注射黄体酮，之后依据个体情况可阴道使用或口服，但是注意副作用，并知情交代。阴道使用一般建议 7 天后使用安琪坦 200 mg QN，注意预防感染。可以使用至 34 周，主要针对环扎术后宫颈长度仍然短于 15 mm 者，或病情显示宫颈机能不全较为严重者。
16. 时教授，您好，请问，之前因宫颈机能不全导致反复流产，这次怀孕也没有行环扎术，现孕 33 周，胎心不太稳定，忽高忽低（110～156 次/分之间），还总想排尿，这怎么回事？该怎么处理？
@时春艳教授：监测胎动；行胎儿监护，排除胎儿窘迫；必要时行胎儿超声心动检查，了解胎儿有无心脏畸形或传递异常；尿常规和中段尿培养排除泌尿系感染。
