两次清宫术后仍间断出血 11 天,小心这种情况

2020-01-02 20:35 来源:丁香园 作者:道格拉斯窝
字体大小
- | +

病例介绍

患者 女,35 岁,因胚胎停育清宫术后,间断阴道出血 30 天,于 2019 年 11 月 11 日入院。

现病史:停经 47 天因阴道持续出血 14 天在当地医院行 B 超检查提示:宫腔内探及一大小约 2.4*1.5 厘米孕囊回声,可见胚芽未见胎心搏动。考虑稽留流产行人工流产术,于当地基层医院进行,术中情况不详,是否见绒毛组织不详,未送病理。

术后静滴青霉素及甲硝唑预防感染。术后阴道少量出血,持续半月,口服止血药治疗。

术后 18 天(2019-10-30)因阴道淋漓出血再次复查 B 超提示宫腔残留(未见报告单)再次行清宫术,术后阴道出血,时多时少,伴间断性下腹痛近 6 日,出血量增多,遂来我院就诊。

妇科检查:外阴已婚型;阴道畅;宫颈光,无摇举痛;子宫中位,略大,质中, 活动度可,左侧可触及约 6*5cm 大小包块,压痛阳性。双侧附件未及明显异常。

月经史:既往月经规律,3-4/30 天,量中,色暗红,经期无不适。LMP:2019.8.27 。

孕育史:适龄结婚,1-0-2-1;2005 年顺娩一男活婴,体健。2007 年、2008 年分别因「早孕」行人工流产 2 次。

辅助检查

2019-11-12:HGB 102g/l,βHCG 572.8mIU/mL。

B 超提示:宫内高回声团,残留?滋养细胞疾病待排?子宫左侧宫角处肌层消失。

图片 1 下午4.09.23.png

全腹+盆腔 CT:子宫增大,宫腔内见不规则混杂密度影,向宫底部外凸,临近子宫壁变薄,显示欠清,建议结合临床。

盆腔 MRI :

图片 4 下午4.09.23.png

磁共振经影像科专家会诊:子宫左侧壁肿块突破子宫,与宫腔相连,考虑良性,宫腔残留或葡萄胎可能。余辅助检查未见明显异常。

入院诊断:人工流产术后宫腔残留?滋养细胞肿瘤?

尽管入院后考虑清宫术后残留,但由于 B 超提示宫角处肌层消失,无论是在 B 超引导下还是宫腔镜下刮宫均有子宫破裂大出血的风险,因此未敢轻举妄动。

11-15: βHCG 382.8mIU/mL,11.18 βHCG 351.5mIU/mL。

为安全起见,于 2019 年 11 月 19 日行宫腹腔镜联合探查术。腹腔镜下见左侧宫角外凸,呈蓝紫色,大小 7*6*5㎝,表面血管迂曲,部分外凸包块表面仅余浆膜层,未见破口。如图:

图片 5.png

随即于腹腔镜监视下行宫腔镜检查,宫腔内偏左侧可见大小约 3*2.5*1㎝赘生物。如图:

图片 6.png

考虑为宫角妊娠,宫角妊娠血运丰富,腹腔镜下手术有大出血可能,遂决定行经腹左侧宫角楔形切除术+左侧输卵管切除术 。

手术顺利,出血 100 ml。术后给予预防性抗炎、补液等治疗,口服米非司酮,复查 βHCG:45.6mIU/mL,下降满意。

大体标本:

于术后 2 天出院。嘱患者严格避孕,如再次妊娠发生子宫破裂风险高,即使能在严密监护下妊娠,由于术中对子宫进行了楔形切除,预计最大的孕周在 32 周,且随时有子宫破裂的风险。

术中冰冻回报:左侧宫角妊娠。

讨论

宫角妊娠较为罕见,是指受精卵种植在子宫角部。宫角妊娠是最罕见的异位妊娠的类型,据报道,在 76000 例妊娠中就有 1 例宫角妊娠。

目前国内外对于宫角妊娠的诊断仍遵循 1981 年 Jansen 等 提出的标准:

① 阴道出血,腹痛伴有子 宫不对称性增大,继而流产或子宫破裂;② 直视下, 子宫角一侧扩大伴有圆韧带外侧移位;③ 胎盘滞留 于子宫角。 以上 3 条符合 1 条,即可诊断为宫角妊娠。

后 2 条需手术后才能明确,不可作为早期临床诊断依据,故根据此标准临床早期诊断宫角妊娠较困难,易发生误诊及漏诊。

宫角部位肌层组织较薄,加之子宫血管与卵巢动脉、卵巢静脉、输卵管血管在此处吻合,随着妊娠囊生长增大,流产和子宫破裂的风险也随之增加,可引起盆腔大出血,甚至危及患者的生命。

所以在本例的治疗中,采用了宫腹腔镜联合的方式,如腹腔镜探查无明显异常,可在腹腔镜监视下行宫腔镜手术。

然而本病例腹腔镜下可见部分外凸包块表面仅余浆膜层,子宫穿孔风险大,大出血风险大,遂中转开腹手术。

通过本例引起临床重视的是:宫角妊娠由于妊娠囊位置较偏,盲刮时易出现 人工流产或清宫不全,对于流产后出血 , hCG 升高的患者首先要想到人流不全 、 异位妊娠等常见情况 , 同时警惕不典型宫角妊娠 、 绒癌的可能性 , 在难以确定诊断时 , 不宜贸然施行化疗之类损伤较大的治疗手段 , 此时手术探查可能是决定性的手段。

参考文献

[1] Nahum GG. Rudimentary uterine horn pregnancy. The20th-century worldwide experience of 588 cases.J Reprod Med2002;47:151–63.

[2] Mavrelos D, Sawyer E, Helmy S, Holland TK, Ben-Nagi J,Jurkovic D. Ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy in thenon-communicating horn of a unicornuate uterus (cornualpregnancy).Ultrasound Obstet Gynecol2007;30:765–70.

编辑: 李静

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。

网友评论