产科急诊惊心动魄一刻-----不典型胎盘早剥 1 例

2019-12-18 16:26 来源:丁香园 作者:金金
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思考

孕妇 37+5 周宫内孕、妊娠期糖尿病、瘢痕子宫,突发晕倒,除了低血压、低血糖还有什么?

病例介绍

患者 35 岁,停经 37+5 周,8:50 门诊排队就诊过程中突发晕厥,9:00 由家属扶入急诊室。

孕期规律产检,OGTT 4.36-9.48-8.64 mmol/L,饮食控制血糖满意。就诊当日未进食早餐,就诊前 10 分钟无诱因突发晕厥,黑蒙、大汗,意识清醒,无头痛、恶心、呕吐,无腹痛及阴道出血。孕期体重增加 5 kg(孕前体重 85 kg)。既往剖宫产 2 次。

急诊立即予以吸氧,测生命体征:BP 95/62 mmHg,P 98 次/分,R20 次/分,查体神清,心肺未及明显异常,腹壁脂肪厚,腹软无压痛,触诊未及明显宫缩,胎心 136bpm,阴道检查:宫颈质软,位中,消退 80%,宫口未开,先露头,S-2。末梢血糖 5.2 mmol/L。继续吸氧,开放静脉,心电监护,口服葡萄糖水,行胎儿电子监护。胎心监护过程中胎心基线间断,可记录部分胎心基线 130bpm-140bpm,宫缩曲线可见间隔 1-2 分钟一阵弱宫缩。心电监护显示 BP 90/58 mmHg,P 100 次/分,患者头晕症状仍无缓解,胎心监护第 25 分钟出现胎心减速,最低至 90bpm,考虑胎儿窘迫直接推入手术室。(胎心监护图片见文末)

术前诊断:1. 胎儿窘迫 2. 晕厥待查 3. 瘢痕子宫 4. 妊娠期糖尿病 5.G3P2 37+5 周宫内孕单活胎待产。

全麻下行剖宫产术,术中见羊水暗红色血性,宫腔内大量血凝块,娩出壹活女婴,身长 50 cm,体重 3450 g,Apgar 评分 4-8-10 分,脐动脉血气分析:PH 7.020,BE -12 mmol/L(儿科专家认为,新生儿窒息的脐动脉血 PH 值分布范围为<7.00-<7.20,BE 分布范围为<-10~<-18),新生儿入新生儿科治疗。胎盘娩出后检查见胎盘母面 2/3 血块圧迹。

术后诊断:1. 胎盘早剥 2. 胎儿窘迫 3. 新生儿轻度窒息 4. 瘢痕子宫 5. 妊娠期糖尿病 6.G3P3 37+5 周宫内孕 LOT 剖宫产壹活女婴 7. 足月成熟儿。

疾病介绍

胎盘早剥是指妊娠 20 周后正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,发生率约 1%。

发病因素可能与血管病变(妊娠期高血压疾病、慢性肾脏病或全身血管病变等)、机械因素、宫腔压力骤减等有关。胎盘早剥分为显性剥离及隐性剥离。前者血液冲开胎盘边缘及胎膜经宫颈管流出,后者血液积聚于胎盘与子宫壁之间不能外流,故无阴道出血表现。

典型的胎盘早剥表现为阴道出血、腹痛,可伴有子宫张力增高及子宫压痛,阴道出血多为不凝血,且出血量与疼痛程度及剥离程度不一定符合。尤其是后壁胎盘的隐性剥离,早期表现通常为胎心率异常、宫缩间期子宫高张力状态、胎位触诊不清,后期严重时子宫呈板状、压痛明显,胎心率改变或消失,甚至出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克表现。

胎盘早剥的 Page 分级标准

分级

标准

0 级

分娩后回顾性诊断

I 级

外出血,子宫软,无胎儿窘迫

II 级

胎儿宫内窘迫或胎死宫内

III 级

产妇出现休克症状,伴或不伴弥散性血管内凝血

依据病史、症状、体征,结合实验室检查及辅助检查结果,不难做出诊断。0 级和 I 级临床表现不典型,需通过超声检查辅助诊断,并需要与前置胎盘鉴别。II 级和 III 级胎盘早剥症状及体征较明显,仍需与先兆子宫破裂等鉴别。

胎盘早剥的治疗主要包括:纠正休克、监测胎儿宫内情况、及时终止妊娠及并发症的处理。一旦确诊 II、III 级胎盘早剥应及时终止妊娠,根据病情轻重、产程进展情况、胎产式等,决定终止妊娠方式。

回顾本例

临床中常常遇到一些因低血压或低血糖出现头晕的孕妇,本例中的患者,无阴道出血及腹痛,以晕厥为主诉,患者妊娠期糖尿病,就诊当日未进食早餐,虽然监测末梢血糖正常,接诊医生依旧首先考虑到为低血糖所致晕厥。

后因胎心监护提示胎心减速考虑存在胎儿窘迫行急诊手术,术中发现胎盘早剥。术后追问病史,患者就诊前几日有腰部胀痛,接诊时血压 95/62 mmHg 为临界血压,同时孕期有妊娠期糖尿病,肥胖,存在血管病变高危因素,有胎盘早剥的蛛丝马迹。

尽管就诊后发现胎儿窘迫立即入手术室急诊手术,但新生儿依旧是轻度窒息、酸中毒。这也为我们临床医生提了个醒,胎盘早剥表现多样,母儿后果严重,值得随时警惕,尤其是症状不典型者,也应考虑到有无胎盘早剥的可能性。尤其对于存在胎盘早剥高危因素的患者,即使无典型症状表现,临床医生也应考虑到其可能性。对于有妊娠合并症的高危孕妇,孕期应加强保健,除了在医生指导下严格控制合并症情况外,医院还可以加强疾病知识的宣传普及工作,增加孕妇对自身疾病的了解,共同为孕妇和胎儿保驾护航。

胎心监护图片 1-3:

参考文献:

1        谢幸,孔北华,段涛,主编. 妇产科学. 第 9 版. 北京: 人民卫生出版社,2018.150-153.

2        中华医学会妇产科学分会产科学组,胎盘早剥的临床诊断与处理规范. 中华妇产科杂志,2012,47(12) : 957-958.

3        新生儿脐动脉血气指标研究协作组,脐动脉血气指标诊断新生儿窒息的多中心临床研究. 中华儿科杂志,2010,48:668-673.

编辑: 李静

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