调皮的「节育环」到底身藏何处?

2019-11-18 21:25 来源:丁香园 作者:汤国庆
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病史简介:患者,女,28 岁,以「上环后近一年,月经淋漓不净加重 2 个月」为主诉入院。

既往史:患者剖宫产两子,一年前在当地镇计生办行「上环手术」术后出现月经期较前延长,近两月月经淋漓不净。

入院检查:T:36.8℃ ,P:76 次/分 ,R:19 次/分, BP:104/73 mmHg 。

生命体征:T:36.8℃ P:76 次/分 R:19 次/分 BP:104/73 mmhg W:59 kg

妇科检查:

外阴:正常;阴道:畅,黏膜正常;宫颈:光滑 无举痛

宫体:前位,质中,压痛(-),活动度可;附件:未及异常

辅助检查:

2019-06-08 外院彩超:宫内节育环嵌顿可能

2019-06-27 区妇保:节育环下移伴肌层嵌顿可能

2019-07-18(入院当天)我院彩超:宫腔及宫颈管积液,节育器嵌顿肌层内

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入院后这张彩超是我和另一位同事跟到 B 超室去做的,B 超显示这枚节育环位于子宫肌层,正可谓「前不着村、后不着店」

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看到这张片子,我认为是花式环,事实证明我错了,后面即将揭晓

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术前思考 :

考虑节育环异位在肌层内,与宫腹腔镜联合探查,如果节育环大部位于宫腔,可在宫腔镜下取出(腹腔镜监护),如果宫腔内看不见,在腹腔镜下联合术中 B 超探查,如果实在找不到怎么办?(万不得已)可能就要开腹了(患者有过两次剖宫产史,惧怕开腹),毕竟开腹手术具有可触碰感。

手术过程:

宫腔镜探查:宫腔内空空如也.......

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腹腔镜探查:过程比较艰辛,盆腔少量积液,子宫极度前区(可能是导致环异位的原因),子宫后壁膜状粘连,右侧底韧带处少量网膜包裹(我想节育环可能在此处,一般有异物的地方可能会有网膜包裹),于是分离钳继续探寻......

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似觉子宫后壁近右骶韧带处浆膜下有异物感,单级电凝小心切开此处浆膜层,逐渐显露出现冰山一角,继续分离游离,取出「0」节育环(失正常形态,与 X 摄片一致的图形)一枚:

术后思考 :


1. 宫内节育器 (IUD) 避孕已有近百年历史,是我国育龄妇女的重要避孕措施,特别在二胎放开的今天。

2. 但在放置 IUD 时,也会出现一定的并发症,如子宫穿孔、节育器异位、盆腹腔脏器损伤等,特别是子宫位置异常的,比如本例患者两次剖宫产史后子宫极度前屈,患者在当初上环时,操作医生可能没有探明宫腔位置可深度,推送器直入子宫后壁肌层导致节育器嵌顿(建议在子宫位置不清时一定要喊上级医师或是有经验的医师),术后交代不要剧烈运动和负重,也需要复诊及时发现异常。如发现 IUD 异位应及时取出。

3. 宫腹腔联合应用在嵌顿环的取出中发挥极大作用,因创伤小,患者接受程度高,手术视野被放大、视野清晰,使异位环的寻找变得容易,不仅可清楚的看清盆腔,亦可变换角度,探查腹腔,如若宫腔内有见部分节育环踪影,亦可在充分游离节育环后取出。

4. 术中 B 超的作用很关键,此例患者因腹腔镜下见到网膜包裹故判断节育环可能在此处,术中如果难觅踪迹则需要 B 超来帮助。

编辑: 李静

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