孕 4+月,发生失血性休克,原因竟然是……

2019-11-06 17:00 来源:丁香园 作者:金金
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思考:

孕 4+月第二胎,腹痛,休克,应该考虑什么?

子宫破裂?脾破裂?还是其他什么原因?

病例介绍

基本信息:患者刘某某,28 岁,已婚,13y,3-4/30-90d、量中,无痛经、LMP 不详。1-0-0-1(剖宫产 1 次);青霉素过敏。10 年前行阑尾切除术。自诉既往超声提示为双子宫,剖宫产时手术探查情况不详。

主诉:孕 4+月第二胎,下腹痛 2 天,加重 2 小时。

现病史及相关检查:患者平素月经不规则,末次月经不详,于 2018-4-3 行首次超声提示:宫内早孕,如孕 8+周,故推算预产期 2018-11-09,现孕 4+月,2 天前出现间断下腹痛,2 小时前自觉腹痛加重,当地查血压下降(具体不详),急诊来我院。

查体:BP94/53 mmHg,P113 次/分,R20 次/分,SPO298%。贫血貌,意识清,表情淡漠,反应迟钝,心肺未闻及明显异常,腹稍膨隆,全腹部压痛明显,无明显反跳痛及肌紧张,肝脾触诊不满意,子宫底触诊不清,移动性浊音可疑阳性,消毒内诊:阴道畅,无阴道出血,可触及一个宫颈,宫颈管长 2 cm,居中质硬,宫口未开。

辅助检查:

超声:双子宫,子宫前壁肌层似可见部分连续中断,子宫破裂不除外,完全性前置胎盘,宫内死胎,相当于孕 19 周,腹盆腔积液伴凝血块可能。

血常规:WBC 24.66X109 /L,HGB 97 g/l,N82.2%, PLT273X109/l。

凝血:FIB4.01,余未见异常,肾功:未见明显异常。

诊疗过程:根据病史及辅助检查初步诊断:1. 腹痛待查:子宫破裂?2. 失血性休克;3. 宫内孕 17+4 周第二胎;4. 瘢痕子宫;5. 双子宫?

立即给予建立静脉液路,完善相关检查,积极备血;签手术同意书后由急诊科推入手术室,行开腹探查术。

术中见:大网与前腹壁粘连,分类粘连,清出腹腔内积血及凝血块约 2000 ml,并清出完整羊膜囊包裹的一死胎及部分胎盘组织,取出胎儿后探查见正常子宫位于盆腔右侧,其前壁下段可见陈旧性横切口瘢痕,其右侧宫角可见正常右附件,证实此次为左侧残角子宫妊娠破裂,残角表面可见破裂口约 10 cm,肌层外翻并有胎盘组织附着其内,取出胎盘组织可见残角子宫下缘无宫颈组织,左侧可见左附件与其相连。征得家属同意后,行左侧残角及左侧输卵管切除术。

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数字输悬浮红细胞 4 单位,手术顺利,安返回房。术后诊断:1. 左侧残角子宫妊娠破裂;2. 失血性休克;3. 瘢痕子宫。术后恢复顺利,术后 5 日出院。

病例分析:

残角子宫妊娠(RHP)属于异位妊娠的 1 种,发病率为 1/140 000~1/75 000,初产妇多见,起病隐匿,由于十分罕见,绝大多数病例根据症状难以得到准确的诊断。

根据残角子宫与正常宫腔解剖上的关系可分三种类型:

Ⅰ型残角子宫有宫腔并与正常子宫宫腔相通;

Ⅱ型残角子宫有宫腔,但与正常宫腔不相通;

Ⅲ型为实体残角子宫,仅以纤维带相连正常宫腔,以Ⅱ型多见。

子宫残角妊娠受精方式可能有两种情况:1. 是精子经对侧输卵管外游至患侧输卵管内与卵子结合而进入残角;2. 是受精卵经对侧输卵管外游到患侧输卵管而进入残角着床。临床上腹痛为主要症状,因残角子宫肌壁多发育不良,不能承受胎儿生长发育,孕中期胚胎或胎儿组织产生的张力过大,甚至导致子宫肌层的破坏、撕裂,这时产生的疼痛则是剧烈的、持续性的绞痛或撕裂痛。多数于妊娠 14~20 周发生肌层完全或者不完全破裂,引起严重内出血及腹痛。    

关于 RHP 的超声诊断标准,Tsafrir 等提出下列 4 个超声学表现作为参考:(1)不对称的双角子宫;(2)孕囊外见子宫肌层包裹;(3)包裹孕囊的肌层缺乏与子宫颈的连续性;(4)胎盘植入肌层伴血管增生。

由于 RHP 的危险性,一旦诊断必须尽快干预。对于生命体征平稳的孕早期患者,亦有药物治疗成功的个案报道。国内许华【1】曾报道 1 例早孕期残角子宫妊娠患者,应用中药及 MTX 治疗,血 HCG,>20 000 mlU/ml 降至 600 mlU/ml,再予 MTX 150 mg 单次肌内注射获得成功。但是药物治疗后残角子宫仍然存在,对日后生育可能造成危害,最终仍需行残角子宫切除手术。

若无急性内出血征象,腹腔镜手术更是治疗残角子宫妊娠安全有效的方法。有个例报道【2-3】早孕期残角子宫妊娠患者,在残角子宫内局部注射甲氨蝶呤 (MTX) 及氯化钾或胎儿注射氯化钾后,行腹腔镜下残角子宫及患侧输卵管切除术。因此,腹腔镜治疗中期残角子宫妊娠是可行的,腹腔镜手术前采用 MTX 治疗杀死胚胎,可减少子宫的血供,降低术中出血风险。

残角子宫妊娠一经确诊应尽早手术,术中应一并切除残角子宫、同侧输卵管及其妊娠内容物,而手术既是诊断也是治疗。本例残角子宫妊娠破裂患者在本院亦属罕见, 发病急, 进程快, 病情凶险, 若治疗抢救不及时, 极易导致患者的死亡。本次病例中患者有剖宫产手术史,首次妊娠在正常宫腔,首次剖宫产手术时未正确诊断并切除残角,而再次妊娠恰好为残角子宫妊娠,孕中期发生破裂。因此,尽早识别残角子宫妊娠并及时处理至关重要。

综上所述,残角子宫妊娠是一类罕见疾病。虽然 RHP 最常见的症状是腹痛,但很难与其他急腹症或妊娠相关腹痛鉴别。超声检查误诊比例很高,孕早期超声检查正确识别 RHP 起关键作用。如果不加干预或漏诊误诊,一旦发生破裂,发生腹腔内出血,患者将迅速失血性休克。因此,临床工作中需要警惕 RHP 这种凶险的疾病,一旦发现应尽早手术切除残角子宫和同侧输卵管,避免破裂的发生。

编辑: 李静

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