关于单孔腹腔镜，你一定听到过这些段子：「单孔虐我千百遍，我待单孔如初恋」。「单孔腹腔镜美了患者，虐了医生」。「爱她，就让她做单孔腹腔镜；恨 TA，就让 TA 做单孔腹腔镜（她指患者，TA 指医生）」！
咋听上去，医生做单孔腹腔镜一定会被虐，真的是这样吗？又如何破局呢？
为什么单孔腹腔镜 = 被虐？
单孔被贴上「虐人」的标签，主要原因在于单孔腹腔镜一些固有特点。单孔包括经脐单孔和经阴道单孔（vNOTES），器械和镜头都是从单一孔道进入人体，操作会受到一定限制。比如器械干扰的筷子效应，会让主刀感觉束手束脚，操作器械不听使唤；三角操作的缺失，操作器械都局限在小范围里，难以大刀阔斧地操作；视野缺陷限制主刀统揽全局，只能局部区域作战......
在现阶段的技术条件下，如果没有革新的器械设备，所有器械都从同一孔道进入，这些特点很难改变。所以，单孔操作会让人感觉带着镣铐舞蹈，与「被虐」「自虐」如影随形！
不过，这样给单孔贴上「虐人」的标签，对单孔其实很不公平。每一种术式都有自己的局限，开腹手术切口大、恢复慢；经阴道手术摸得着、却看不见...... 并且，单孔虐人还可能源于另外两方面。
其一，医生方面。单孔的学习曲线在 20 台手术左右，也就是说，要做到 20 台手术才能适应单孔操作的特点，才能比较灵活地控制器械。而要达到操作稳定，建立手术自信，至少需要 50 台手术。而我们很多尝试单孔的医生，做了一两台之后就感叹，单孔器械太打架了，哪有多孔自如；没有坚持下去，却留下「单孔虐人」的论断..... 不是单孔虐人，只是还没有爬完学习曲线。
其二，患者选择方面。单孔有自己的适应症，它的特点决定了很难做严重粘连的手术，很难做需要良好暴露的手术。如果刚开始就上内异症手术，即使是剥除卵巢巧囊，也容易体会到被虐。不是单孔虐人，只是适应症没选对。
单孔虐人，需要从这三方面考量
如何避免被虐？
既然单孔虐人与术式、术者以及患者的选择都有关系，那我们可以从这三方面着手回答这个问题：」如何避免被虐？」
首先，需要理解单孔的特点，这有助于我们顺利走完单孔的学习曲线。关于单孔技术，我们发表了一些学术文章，可见参考文献。在妇产时间，也有不少公众号文章。
减少器械干扰的筷子效应，有利于形成小三角操作，提高手术操作性，进而减轻术中被虐程度。
经脐单孔三个水平的筷子效应及小三角操作
要避免被虐，更需要发挥单孔腹腔镜的优势。美观、疼痛轻、恢复快等优点，会造福患者，也会让术者收获满满的成就感。而要在术中避免被虐，最需要利用的是单孔「大切口」的特点。与多孔腹腔镜 0.5～1 cm 的切口相比，单孔腹腔镜 2～3 cm 的切口更大，取标本更加方便。比如宫外孕术中，可以直接取出增粗的输卵管；子宫肌瘤剔除术中，采用「削苹果」的方式取出瘤体，比旋切器更快、更安全； 术前评估难以行满意减瘤的晚期卵巢癌患者，单孔进行探查及组织活检，快捷方便。做这些手术，优势比多孔明显，体会不到被虐的感觉。
单孔大切口取出肿瘤
其次，术者方面，要避免被虐，需要了解 20-50 法则。20 台手术去适应，50 台手术去建立自信。做到心中有底，知道单孔的学习更难，循序渐进，而不急于求成。
第三，对于患者的选择来说，找到恰当的适应症是关键。这又需要结合单孔的操作特点。
对于经脐单孔来说，切的操作更简单，缝和剥的操作难度更大。对于严重粘连，术中需要良好暴露的手术，比如恶性肿瘤或者深部内异症，最好不要选择经脐单孔；
对于经阴道单孔（vNOTES），大多数附件肿块剥除术在直视下即可操作完成，操作简便不虐人。但遇到粘连，经阴道操作就比较困难。此外，vNOTES 如果是后穹隆入路，则难以观察子宫前区域。对于术前诊断不明，需要术中探查的病例，也不适合 vNOTES。巧囊也最好不要经阴道操作，一方面可能粘连导致操作困难，另一方面内异症常常在盆腔弥散生长，vNOTES 难以全面探查。
如果一定要选出一个最佳的适应症，笼统说来，巨大的卵巢良性肿瘤是最适合经脐单孔的 [5-6]；较小的附件良性肿瘤，尤其是畸胎瘤是最适合 vNOTES 的。
vNOTES 剥除畸胎瘤，简单易行不虐人
术式决策三角
本文主要说单孔，事实上，对于手术入路方式的选择，术者、术式及患者三方面的考量都必不可少，这可以形成下图所示的三角关系。我们姑且把它叫做「术式决策三角」。一种手术入路方式的最终确定是由术前评估、患者意愿以及医生对术式的驾驭能力等多个因素决定的。要做到术式不虐人，三方面的考量都至关重要。
从这个三角，我们可以看出，作为术者需要在两个方向上努力：一方面需要了解并驾驭不同的术式，训练手术技巧。好比江湖十八般武艺，技多不压身；另一方面，需要良好的医患沟通，同时做好术前评估，找对适应症。对于不同的术式，术前评估的侧重点也不一样。比如，对于 vNOTES 来说，术前评估是否粘连，尤其是子宫直肠陷凹的粘连很重要。不然，进不了腹腔，造成了副损伤，还要改为经腹壁操作，很容易被虐。
要让术式不虐人，这个三角至关重要。
武功本没有错，错的是习武之人
近年来，随着手术方式的革新，各种术式层出不穷。一个全子宫切除术，就可以有 10 种以上的术式。每一种术式，好比每一门派的武功，都有自己的特点和适合的病症。手术技巧不娴熟的医生采用不适合的术式处理不适合的患者，三者中任何一方掉了链子，都可能被虐。比如，采用多孔处理 10 cm 以上的畸胎瘤，满肚子捡脂肪、头发的时候，一定会感觉被虐；开腹处理肥胖的子宫内膜癌患者，扒开层层脂肪，看到萎缩的小子宫的时候，也会感觉被虐...... 这个时候，不要去责怪多孔虐人或者开腹虐人；静下来想一想，是这个术式我驾驭不了，还是适应症没选好。
「武功本没有错，错的是习武之人！」这句话有点扎心，却道出了事实。
希望扎心之后，我们感受到的不是被虐，而是术者的愉悦！
感谢唐均英教授对我的帮助和鼓励，感谢杨建医生，莫劲思医生对本文的支持！
参考文献：
1. 黄琳娟, 等.「三位一体」认识和处理单孔腹腔镜的「筷子效应」[J]. 医学与哲学 (B),2018.
2. 龚瑶, 等. 自制入路通道单孔腹腔镜手术治疗妇科良性疾病 60 例临床分析 [J]. 中国实用妇科与产科杂志,2019.
3. 龚瑶, 等. 单孔腹腔镜下直器械间的「小三角」操作模式的临床体会. 腹腔镜外科杂志,2019.
4. Yao Gong, et al. The Small-Port Effect and the Small-Triangle Manipulation in Laparoendoscopic Single-Site Surgery: Concept from a Training Model to the Clinic. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques and Videoscopy,2019.
5. 龚瑶, 等. 经脐单孔腹腔镜辅助下体外巨大卵巢肿瘤剥除术 4 例报告 [J]. 中国微创外科杂志,2019.
6. 唐均英, 等. 单孔腹腔镜技术在妇科应用中的若干问题 [J]. 第三军医大学学报,2019.
