单孔腹腔镜很虐人,如何破?

2019-10-27 12:10 来源:丁香园 作者:龚瑶
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关于单孔腹腔镜,你一定听到过这些段子:「单孔虐我千百遍,我待单孔如初恋」。「单孔腹腔镜美了患者,虐了医生」。「爱她,就让她做单孔腹腔镜;恨 TA,就让 TA 做单孔腹腔镜(她指患者,TA 指医生)」!

咋听上去,医生做单孔腹腔镜一定会被虐,真的是这样吗?又如何破局呢?

为什么单孔腹腔镜 = 被虐?

单孔被贴上「虐人」的标签,主要原因在于单孔腹腔镜一些固有特点。单孔包括经脐单孔和经阴道单孔(vNOTES),器械和镜头都是从单一孔道进入人体,操作会受到一定限制。比如器械干扰的筷子效应,会让主刀感觉束手束脚,操作器械不听使唤;三角操作的缺失,操作器械都局限在小范围里,难以大刀阔斧地操作;视野缺陷限制主刀统揽全局,只能局部区域作战......

在现阶段的技术条件下,如果没有革新的器械设备,所有器械都从同一孔道进入,这些特点很难改变。所以,单孔操作会让人感觉带着镣铐舞蹈,与「被虐」「自虐」如影随形!

不过,这样给单孔贴上「虐人」的标签,对单孔其实很不公平。每一种术式都有自己的局限,开腹手术切口大、恢复慢;经阴道手术摸得着、却看不见...... 并且,单孔虐人还可能源于另外两方面。

其一,医生方面。单孔的学习曲线在 20 台手术左右,也就是说,要做到 20 台手术才能适应单孔操作的特点,才能比较灵活地控制器械。而要达到操作稳定,建立手术自信,至少需要 50 台手术。而我们很多尝试单孔的医生,做了一两台之后就感叹,单孔器械太打架了,哪有多孔自如;没有坚持下去,却留下「单孔虐人」的论断..... 不是单孔虐人,只是还没有爬完学习曲线。

其二,患者选择方面。单孔有自己的适应症,它的特点决定了很难做严重粘连的手术,很难做需要良好暴露的手术。如果刚开始就上内异症手术,即使是剥除卵巢巧囊,也容易体会到被虐。不是单孔虐人,只是适应症没选对。

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单孔虐人,需要从这三方面考量

如何避免被虐?

既然单孔虐人与术式、术者以及患者的选择都有关系,那我们可以从这三方面着手回答这个问题:」如何避免被虐?」

首先,需要理解单孔的特点,这有助于我们顺利走完单孔的学习曲线。关于单孔技术,我们发表了一些学术文章,可见参考文献。在妇产时间,也有不少公众号文章。

减少器械干扰的筷子效应,有利于形成小三角操作,提高手术操作性,进而减轻术中被虐程度。

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经脐单孔三个水平的筷子效应及小三角操作

要避免被虐,更需要发挥单孔腹腔镜的优势。美观、疼痛轻、恢复快等优点,会造福患者,也会让术者收获满满的成就感。而要在术中避免被虐,最需要利用的是单孔「大切口」的特点。与多孔腹腔镜 0.5~1 cm 的切口相比,单孔腹腔镜 2~3 cm 的切口更大,取标本更加方便。比如宫外孕术中,可以直接取出增粗的输卵管;子宫肌瘤剔除术中,采用「削苹果」的方式取出瘤体,比旋切器更快、更安全; 术前评估难以行满意减瘤的晚期卵巢癌患者,单孔进行探查及组织活检,快捷方便。做这些手术,优势比多孔明显,体会不到被虐的感觉。

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单孔大切口取出肿瘤

其次,术者方面,要避免被虐,需要了解 20-50 法则。20 台手术去适应,50 台手术去建立自信。做到心中有底,知道单孔的学习更难,循序渐进,而不急于求成。

第三,对于患者的选择来说,找到恰当的适应症是关键。这又需要结合单孔的操作特点。

对于经脐单孔来说,切的操作更简单,缝和剥的操作难度更大。对于严重粘连,术中需要良好暴露的手术,比如恶性肿瘤或者深部内异症,最好不要选择经脐单孔;

对于经阴道单孔(vNOTES),大多数附件肿块剥除术在直视下即可操作完成,操作简便不虐人。但遇到粘连,经阴道操作就比较困难。此外,vNOTES 如果是后穹隆入路,则难以观察子宫前区域。对于术前诊断不明,需要术中探查的病例,也不适合 vNOTES。巧囊也最好不要经阴道操作,一方面可能粘连导致操作困难,另一方面内异症常常在盆腔弥散生长,vNOTES 难以全面探查。

如果一定要选出一个最佳的适应症,笼统说来,巨大的卵巢良性肿瘤是最适合经脐单孔的 [5-6];较小的附件良性肿瘤,尤其是畸胎瘤是最适合 vNOTES 的。

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vNOTES 剥除畸胎瘤,简单易行不虐人

术式决策三角

本文主要说单孔,事实上,对于手术入路方式的选择,术者、术式及患者三方面的考量都必不可少,这可以形成下图所示的三角关系。我们姑且把它叫做「术式决策三角」。一种手术入路方式的最终确定是由术前评估、患者意愿以及医生对术式的驾驭能力等多个因素决定的。要做到术式不虐人,三方面的考量都至关重要。

从这个三角,我们可以看出,作为术者需要在两个方向上努力:一方面需要了解并驾驭不同的术式,训练手术技巧。好比江湖十八般武艺,技多不压身;另一方面,需要良好的医患沟通,同时做好术前评估,找对适应症。对于不同的术式,术前评估的侧重点也不一样。比如,对于 vNOTES 来说,术前评估是否粘连,尤其是子宫直肠陷凹的粘连很重要。不然,进不了腹腔,造成了副损伤,还要改为经腹壁操作,很容易被虐。

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要让术式不虐人,这个三角至关重要。

武功本没有错,错的是习武之人

近年来,随着手术方式的革新,各种术式层出不穷。一个全子宫切除术,就可以有 10 种以上的术式。每一种术式,好比每一门派的武功,都有自己的特点和适合的病症。手术技巧不娴熟的医生采用不适合的术式处理不适合的患者,三者中任何一方掉了链子,都可能被虐。比如,采用多孔处理 10 cm 以上的畸胎瘤,满肚子捡脂肪、头发的时候,一定会感觉被虐;开腹处理肥胖的子宫内膜癌患者,扒开层层脂肪,看到萎缩的小子宫的时候,也会感觉被虐...... 这个时候,不要去责怪多孔虐人或者开腹虐人;静下来想一想,是这个术式我驾驭不了,还是适应症没选好。

「武功本没有错,错的是习武之人!」这句话有点扎心,却道出了事实。

希望扎心之后,我们感受到的不是被虐,而是术者的愉悦!

感谢唐均英教授对我的帮助和鼓励,感谢杨建医生,莫劲思医生对本文的支持!

参考文献:

1. 黄琳娟, 等.「三位一体」认识和处理单孔腹腔镜的「筷子效应」[J]. 医学与哲学 (B),2018.

2. 龚瑶, 等. 自制入路通道单孔腹腔镜手术治疗妇科良性疾病 60 例临床分析 [J]. 中国实用妇科与产科杂志,2019.

3. 龚瑶, 等. 单孔腹腔镜下直器械间的「小三角」操作模式的临床体会. 腹腔镜外科杂志,2019.

4. Yao Gong, et al. The Small-Port Effect and the Small-Triangle Manipulation in Laparoendoscopic Single-Site Surgery: Concept from a Training Model to the Clinic. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques and Videoscopy,2019.

5. 龚瑶, 等. 经脐单孔腹腔镜辅助下体外巨大卵巢肿瘤剥除术 4 例报告 [J]. 中国微创外科杂志,2019.

6. 唐均英, 等. 单孔腹腔镜技术在妇科应用中的若干问题 [J]. 第三军医大学学报,2019.

编辑: 李静

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