血压 120/90 mmHg,无高血压病史,为什么突发子痫

2019-10-30 18:50 来源:丁香园 作者:赵天皎
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最近,在审病历的时候,发现有一些病历的入院诊断有不完善的地方,其中有一个疏忽较多的地方,就是患者的入院血压轻微异常,而没有高血压相关诊断。

如果患者入院时血压特别高,或者既往患者有高血压病史,那么医生会把高血压作为一个诊断,并且严密的监测,做与之相关的检查和沟通。

但是如果患者孕期没有高血压病史,入院测的血压是 140/90 mmHg,130/90 mmHg,或者 140/80 mmHg,120/90 mmHg,这个血压经常是被忽视的,被解释为入院时紧张,或者活动后的血压,同时患者也会自认为这个血压异常是暂时的,从而没有做相关的诊断,检查及沟通,有时甚至连一个复测血压都没有。

记得几年前科里发生过一个事情。一位患者孕 41 周入院,30 岁,初产妇,G 1 P 0,其母亲有高血压病史,孕期检查无特殊,产科彩超检查无特殊,因孕 41 周无产兆入院准备计划性引产的。

入院血压 120/90 mmHg,BMI 35.0,患者无头晕头疼等不适,双下肢轻度的水肿,无宫缩,胎心正常,骨盆内外测量无异常,宫颈 Bishop 评分 0 分。入院行血尿常规、血型、凝血功能、血脂、甲状腺功能、D-二聚体、肝肾功能、血糖、心肌酶、心脏彩超、产科彩超、心电图检查,其中尿常规提示尿蛋白 1+,血浆白蛋白 29 g/L,其余化验及检查结果无异常。

患者入院三日前在产科门诊检查血压及尿常规均无异常,有相关检验单及记录。入院后未复测血压及定时血压监测,拟次日晨清洁外阴后取中段尿复查尿常规。

患者次日忘记留尿做化验。因各项检查未提示阴道分娩禁忌,患者要求顺产,因宫颈不成熟给予地诺前列酮栓阴道后穹隆置入促宫颈成熟,住院两日患者未达到临产状态。

入院第三日晨,患者到医院食堂吃饭时自觉头晕,头痛,在返回病房途中发生抽搐,抢救时测血压 180/120 mmHg,急查尿常规,尿蛋白 3+。

诊断子痫,给予解痉镇静等治疗后患者清醒,胎心正常,急诊产科彩超检查未提示异常,于病情稳定两小时后行剖宫产术剖 1 活婴,术后继续给予解痉、镇静、降压及对症治疗,患者术后未再发生子痫。

住院时发现血压轻微升高的病人并不多,那么如果病人既往没有高血压的病史,就很容易被忽视。但是,作为医者,要时刻铭记,医学是个严谨的事情,任何的疏忽都有可能酿成大错!

妇产科学的教科书对妊娠期高血压疾病(HDP Hypertensive Disorders of Pregnancy)的诊断标准一直在做修改。目前,第九版教科书上妊娠期高血压疾病包括:妊娠期高血压,子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期、妊娠合并慢性高血压。

因任何程度的子痫前期都可能导致严重不良预后,因此不再诊断轻度子痫前期,而诊断为子痫前期 ,而对于伴有严重表现的子痫前期诊断为重度子痫前期。

摒弃了原先的轻度子痫前期这个说法,以免造成对病情的忽视。这一点和国外的指南已经达成共识。无论从 2008 年的澳洲和加拿大指南,到 2013 年的美国妇产科医师学会(ACOG)指南还是 2014 年的澳洲和加拿大指南,一致主张用「非重度」取代「轻度」,考虑点是唯恐采用了「轻度」称谓会使临床医师掉以轻心,忽视了其向重度发展的可能 [1]-[5]。

我们来看一看它们的诊断标准。

妊娠期高血压是妊娠 20 周后出现高血压,收缩压 ≥ 140 mmHg 和(或)舒张压 ≥ 90 mmHg,于产后 12 周内恢复正常;尿蛋白阴性,产后方可确诊。

子痫前期是妊娠 20 周后出现收缩压 ≥ 140 mmHg 和 (或) 舒张压 ≥ 90 mmHg,伴有尿蛋白大于等于 0.3 克/24 小时,或随机尿蛋白阳性。如果没有尿蛋白,但是合并下列任何一项者:血小板减少,肝功能损害,肾功能损害,肺水肿,新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍,也可以诊断为子痫前期。

子痫是子痫前期基础上发生,不能用其他原因解释的抽搐。

子痫前期伴有下面任何一种表现,收缩压 ≥ 160 mmHg 或舒张压 ≥ 110 mmHg,这个血压是卧床休息两次测量间隔至少四小时。血小板减少,肝功能损害,肾功能损害,肺水肿,新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍,诊断为重度子痫前期。

慢性高血压并发子痫前期是慢性高血压妇女妊娠前无蛋白尿,妊娠 20 周后出现蛋白尿;或妊娠前有蛋白尿,妊娠后蛋白尿明显增加,或血压进一步升高,或出现血小板减少<100x109/L, 或出现其他肝肾功能损害、肺水肿、神经系统异常或视觉障碍等严重表现。

妊娠合并慢性高血压是指妊娠 20 周前收缩压 ≥ 140 mmHg 和(或)舒张压 ≥ 90 mmHg,除外滋养细胞疾病,妊娠期无明显加重和(或)妊娠 20 周后首次诊断高血压并持续到产后 12 周以后。

在第九版教科书上,尿蛋白不作为诊断的必备条件,也不作为评判病情严重程度的标准,亦不作为终止妊娠的指征,但是要关注和严密监测。《妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)》中重度子痫前期的诊断标准其中之一:肾功 能 受 损 :尿 蛋 白 >2.0 g/24 h;少 尿(24 h 尿 量 < 400 mL 或 每 小 时 尿 量 <17 mL)或 血 肌 酐 >106μmol/L。若尿蛋白大于 2.0/24 h,诊断为重度子痫前期。

只要不是罕见的疾病,每一种疾病都有治疗原则,而准确的诊断才是治愈疾病最稳固的基石。妊娠期高血压疾病是全球范围内严重影响母儿健康的疾病。作为产科医生,遇见高血压的病人,只需按照诊疗原则去做是没有错的。对于首次发现高血压者,应间隔 4 小时或以上复测血压,诊断不明确的时候可以写待查,但是诊疗及相关监测一定要按我们的意向诊断去做。

了解各种病史,包括家族史都很重要。对于规律产检的患者,仔细查看既往产检记录及化验报告单,从中查找是否存在预警信息。对于没有规律产检的病人,就要通过警觉性去发现隐匿疾病的存在,一方面可以尽快明确诊断,另一方面,避免不必要的治疗风险。

回顾本文病例,患者母亲有高血压病史,患者本人 BMI35.0,入院血压 120/90 mmHg,肝功能结果提示血浆白蛋白 29 g/L,尿常规提示尿蛋白 1+。其母高血压疾病病史,患者 BMI>28.0, 低蛋白血症。这些都是子痫前期的高危因素。要注意,虽然血浆白蛋白 29 g/L 不诊断严重的低蛋白血症。但是在某些子痫前期,可能是首发的临床表现 [6],也可能在重度子痫前期迅速降低,是子痫前期严重程度的指标之一 [7]。

结合这些高危因素,已经可以诊断子痫前期待查。但是一个首次发现的轻微血压升高及无血压异常的产检史让这个诊断被忽视了而最终导致子痫的发生。

那么,对于妊娠期高血压疾病,我们要知道各类型妊娠期高血压疾病的衍变性不容忽视:单纯妊娠期高血压可发展为子痫前期,子痫前期可发生子痫或其他器官严重并发症,慢性高血 压可以并发子痫前期,重度高血压可以发生高血压危象和心脑并发症等。

而且此类疾病进展加重的时间不固定,分娩和产后生理变化及各种不良刺激均可能导致病情变化且有时变化迅速。因此对产前、产时和产后的病情进行密切评估和检测十分重要,以便了解病情进展情况,及时合理干预,避免不良临床结局发生。评估和检测的内容及频率需根据病情严重程度决定。

[1] Lowe SA,Brown MA,Dekker GA,et al. Guidelines for the management of hypertensive disorders of pregnancy 2008[J]. Aust N Z J Obstet Gynaecol,2009,49(3):242-246.

[2] Magee LA,Helewa M,Moutquin JM,et al. Diagnosis,evaluation,and management of the hypertensive disorders of pregnancy [J]. J Obstet Gynaecol Can,2008,30(3 Suppl):S1-S48.

[3] American College of Obstetricians and Gynecologists,Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists  Task Force on hypertension in pregnancy[J]. Obstet Gynecol,2013,122(5):1122-1131.

[4] Lowe SA,Bowyer L,Lust K,et al. The SOMANZ guidelines for the management of hypertensive disorders of pregnancy 2014 [J]. Aust N Z J Obstet Gynaecol,2015,55(1):11-16.

[5] Magee LA,Pels A,Helewa M,et al. Diagnosis,evaluation,and management of the hypertensive disorders of pregnancy:executive summary[J]. J Obstet Gynaecol Can,2014,36(5):416-441

[6]  史俊梅,杨孜,陈蕾,等. 重度子痫前期患者临床发病前预警 信息分析 [J]. 中华妇产科杂,2009,44(3):337-340.

[7]  Gojnic M,Petkovic S,Papic M,et al. Plasma albumin level as an indicator of severity of preeclampsia[J].Clin Exp Obstet Gynecol,2004,31(3):209-210.

编辑: 李静

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