近年，经脐单孔腹腔镜和 vNOTES 在国内妇科界愈演愈烈，几乎每周都有大大小小的培训班或学术会议，让很多没做过 vNOTES 的医生都蠢蠢欲动。我们会发布这一系列的文章，希望通过分享我们从零开始做 vNOTES 的经验和故事，让更多有兴趣的医生们开启自己的 vNOTES 之旅。
1 硬件配置
前一篇文章里，我们提到，使用常规的腹腔镜器械配合自制 port，不用添置昂贵的装备也可以完成 vNOTES。唯一增加的耗材是切口保护套。这是多数医院外科的常规配备，一般选用最小的型号就可以，我们采用的是外圈直径 6 cm，内圈 7 cm 的切口保护套。
从经脐单孔到 vNOTES，不需要增加任何新的硬件。不过，我们之前介绍的经脐单孔自制 port 用在 vNOTES 时，器械进出会比较麻烦（可参考：手把手教你做单孔腹腔镜入路平台）。目前，我们常规使用切口保护套+手套+穿刺器的组合，就是韩国人发明的入路平台。
当然，如果有成品 port 就更好了。目前国内商用 port 有 10 多种，基本都能满足单孔和 vNOTES 的需要，操作性差别不大。
手套的 5 个手指，各司其职
2 软件配置
硬件具备了，那软件配置呢？
从操作技巧来讲，vNOTES 包含了传统经阴道手术技巧和经脐单孔腹腔镜的操作技巧。
当然，两种技术所占的比重不是唯一的。以 vNOTES 全子宫切除为例，可以直接在把切口保护套内环放置在阴道内，100% 通过腔镜完成子宫切除；也可以完全经阴道切除子宫，最后腔镜发挥探查的作用，这时腔镜所占的比例就很少。
经阴道操作包括前后穹隆的切开和缝合，经阴道子宫切除技巧等。
后穹隆切开是 vNOTES 最常使用的技术。如果能切开穹隆顺利进入腹腔，手术便成功了一半。对于在腹腔镜时代成长起来的年轻医生们来说，穹隆的切开是弱项。刚开始，可以找阴式手术经验丰富的老师站台。对他们来说，穹隆的切开完全不是事儿。我刚开始 vNOTES 的时候，就让科里的赵纯全主任帮忙，踏踏实实地完成手术。
经脐单孔腹腔镜的操作技术很多，我们之前的文章里有较多分享，包括器械间筷子效应的应对，交叉操作，小三角操作等等，在 vNOTES 中也会用到。因此，在开展 vNOTES 之前，先做一些经脐单孔腹腔镜不失为明智之举。
3 先准备什么手术呢？
软硬件都到位了，那先开始哪一类手术呢？
我们的经验是，平稳的宫外孕手术和卵巢包块剥除术是比较好的「开胃菜」。这类手术比较简单，比如卵巢良性肿瘤的剥除和皮质缝合，多数时候直视下即可完成，腹腔镜仅发挥探查的作用。通过「开胃菜」增加自己的信心，体会 vNOTES 的视野、器械的打架，熟悉 vNOTES 下的操作特点，循序渐进，「主菜」才能上的更大、更快！
从多孔到经脐单孔，再到 vNOTES，适应症是逐级减少的。能否做 vNOTES，需要手术前的综合评估，这是 vNOTES 手术的关键，后面我们有专门文章探讨这个问题。
卵巢囊肿剥除，vNOTES 的入门手术
4 手术人员配置及占位
在阴式手术操作时，一般需要 2-3 个助手。如果是只涉及后穹隆，2 个助手足够；如果需要切除子宫，一般需要 3 个助手。腹腔镜操作时，一般只需要 1 个扶镜助手。
人员站位根据术者习惯，没有定式。我们的站位是术者在患者左脚内侧，扶镜助手在患者右侧。人员站位与 port 的摆放一致。上图 port 就是按照扶镜助手在右侧摆放的。当然，术者和洗手护手在患者右侧也是完全可以的。
腔镜设备的放置也是根据术者习惯，可左可右。不过要想好退路，如果 vNOTES 操作困难，需要转为经腹壁的腔镜，转移设备是否方便。
vNOTES 术中术者的大致站位
5 最后的两个策略
那如果还是没把握怎么办？
第一，先行腹腔镜探查，做到心里有底。这有一个专门的词，叫做「hybrid NOTES」混合 NOTES，就是经腹壁的腹腔镜与 vNOTES 的混合手术。先在肚脐作一 10 mm 的切口，行常规腹腔镜探查，看看盆腔没有粘连，心里有底之后转为 vNOTES。当然，这样会比较麻烦。
第二，降低患者预期，减少外部压力。术前沟通时必须告知有转经腹壁腹腔镜或中转开腹的风险。如果从下面操作困难，及时转变手术方式，「从山底登上山顶」，保证患者安全。
对手术医生来说，无论 vNOTES、单孔还是开腹，无论阴式手术还是机器人手臂，都只是手术方式而已，手术的目的和原则是不变的。vNOTES 不是炫技，我们有责任充分评估患者的病情和自身的技巧，选择最有利于患者的手术方式。
最后，分享 vNOTES 专家关小明教授的两句鸡汤，与大家共勉。「在你不经意和犹豫中，世界正以比你想象的速度更快地改变着」,「时代在进步，不管你做与不做，别人不会停，潮流不会停」。
