如何准备自己的第一台 vNOTES?

2019-09-11 12:00 来源:丁香园 作者:龚瑶
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近年,经脐单孔腹腔镜和 vNOTES 在国内妇科界愈演愈烈,几乎每周都有大大小小的培训班或学术会议,让很多没做过 vNOTES 的医生都蠢蠢欲动。我们会发布这一系列的文章,希望通过分享我们从零开始做 vNOTES 的经验和故事,让更多有兴趣的医生们开启自己的 vNOTES 之旅。

1 硬件配置

前一篇文章里,我们提到,使用常规的腹腔镜器械配合自制 port,不用添置昂贵的装备也可以完成 vNOTES。唯一增加的耗材是切口保护套。这是多数医院外科的常规配备,一般选用最小的型号就可以,我们采用的是外圈直径 6 cm,内圈 7 cm 的切口保护套。

从经脐单孔到 vNOTES,不需要增加任何新的硬件。不过,我们之前介绍的经脐单孔自制 port 用在 vNOTES 时,器械进出会比较麻烦(可参考:手把手教你做单孔腹腔镜入路平台)。目前,我们常规使用切口保护套+手套+穿刺器的组合,就是韩国人发明的入路平台。

当然,如果有成品 port 就更好了。目前国内商用 port 有 10 多种,基本都能满足单孔和 vNOTES 的需要,操作性差别不大。

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手套的 5 个手指,各司其职

2 软件配置

硬件具备了,那软件配置呢?

从操作技巧来讲,vNOTES 包含了传统经阴道手术技巧和经脐单孔腹腔镜的操作技巧。

当然,两种技术所占的比重不是唯一的。以 vNOTES 全子宫切除为例,可以直接在把切口保护套内环放置在阴道内,100% 通过腔镜完成子宫切除;也可以完全经阴道切除子宫,最后腔镜发挥探查的作用,这时腔镜所占的比例就很少。

经阴道操作包括前后穹隆的切开和缝合,经阴道子宫切除技巧等。

后穹隆切开是 vNOTES 最常使用的技术。如果能切开穹隆顺利进入腹腔,手术便成功了一半。对于在腹腔镜时代成长起来的年轻医生们来说,穹隆的切开是弱项。刚开始,可以找阴式手术经验丰富的老师站台。对他们来说,穹隆的切开完全不是事儿。我刚开始 vNOTES 的时候,就让科里的赵纯全主任帮忙,踏踏实实地完成手术。

经脐单孔腹腔镜的操作技术很多,我们之前的文章里有较多分享,包括器械间筷子效应的应对,交叉操作,小三角操作等等,在 vNOTES 中也会用到。因此,在开展 vNOTES 之前,先做一些经脐单孔腹腔镜不失为明智之举。

3 先准备什么手术呢?

软硬件都到位了,那先开始哪一类手术呢?

我们的经验是,平稳的宫外孕手术和卵巢包块剥除术是比较好的「开胃菜」。这类手术比较简单,比如卵巢良性肿瘤的剥除和皮质缝合,多数时候直视下即可完成,腹腔镜仅发挥探查的作用。通过「开胃菜」增加自己的信心,体会 vNOTES 的视野、器械的打架,熟悉 vNOTES 下的操作特点,循序渐进,「主菜」才能上的更大、更快!

从多孔到经脐单孔,再到 vNOTES,适应症是逐级减少的。能否做 vNOTES,需要手术前的综合评估,这是 vNOTES 手术的关键,后面我们有专门文章探讨这个问题。

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卵巢囊肿剥除,vNOTES 的入门手术


4 手术人员配置及占位

在阴式手术操作时,一般需要 2-3 个助手。如果是只涉及后穹隆,2 个助手足够;如果需要切除子宫,一般需要 3 个助手。腹腔镜操作时,一般只需要 1 个扶镜助手。

人员站位根据术者习惯,没有定式。我们的站位是术者在患者左脚内侧,扶镜助手在患者右侧。人员站位与 port 的摆放一致。上图 port 就是按照扶镜助手在右侧摆放的。当然,术者和洗手护手在患者右侧也是完全可以的。

腔镜设备的放置也是根据术者习惯,可左可右。不过要想好退路,如果 vNOTES 操作困难,需要转为经腹壁的腔镜,转移设备是否方便。

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vNOTES 术中术者的大致站位


5 最后的两个策略

那如果还是没把握怎么办?

第一,先行腹腔镜探查,做到心里有底。这有一个专门的词,叫做「hybrid NOTES」混合 NOTES,就是经腹壁的腹腔镜与 vNOTES 的混合手术。先在肚脐作一 10 mm 的切口,行常规腹腔镜探查,看看盆腔没有粘连,心里有底之后转为 vNOTES。当然,这样会比较麻烦。

第二,降低患者预期,减少外部压力。术前沟通时必须告知有转经腹壁腹腔镜或中转开腹的风险。如果从下面操作困难,及时转变手术方式,「从山底登上山顶」,保证患者安全。

对手术医生来说,无论 vNOTES、单孔还是开腹,无论阴式手术还是机器人手臂,都只是手术方式而已,手术的目的和原则是不变的。vNOTES 不是炫技,我们有责任充分评估患者的病情和自身的技巧,选择最有利于患者的手术方式。

最后,分享 vNOTES 专家关小明教授的两句鸡汤,与大家共勉。「在你不经意和犹豫中,世界正以比你想象的速度更快地改变着」,「时代在进步,不管你做与不做,别人不会停,潮流不会停」。

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编辑: 李静

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