妇产科基本功 | 带你解读基线变异

2019-09-04 20:25 来源:丁香园 作者:赵天皎
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患者,女,25 岁,G1P0,孕 39 周+3 天先兆临产入院,孕期平顺,检查结果无特殊。

入院后各项化验结果无异常,超声提示脐带及羊水量等无异常,根据超声测量胎儿各径线值估计胎儿体重 3100 g,入院时行骨盆内外测量无异常,电子胎心监护提示规律宫缩,宫缩弱,胎心基线 150bpm,基线中度变异,胎动后存在加速,内诊宫口未开,宫颈管消退 90%,胎膜未破,S-3 cm。

无绝对阴道分娩禁忌,结合患者意愿,阴道试产。

产程中电子胎心监护提示基线微小变异,患者血压、体温无异常,给予声震、吸氧后连续行 2 个电子胎心监护(监护走纸速度 1 分钟 3 厘米),最后一个如下图:

1胎心监护 WechatIMG62.jpeg

图 1-1

这个电子胎心监护提示胎心基线 150bpm,微小变异,偶有轻微变异减速。近 1 小时胎动 2 次,自觉胎动较前减弱。内诊,宫口开大 3 cm,胎膜破,羊水 III°污染,量多,S-2 cm。继续连续电子胎心监护第 4 个如图 1-2:

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图 1-2

这个电子胎心监护图宫压探头固定不满意,宫压显示不明显。胎心基线 150bpm,微小变异,较多轻微变异减速,箭头部位指示考虑是不典型晚期减速。

连续 80 分钟电子胎心监护均提示基线微小变异,较多轻微变异减速,有一次不典型晚期减速,胎动减少,羊水 III°污染,考虑胎儿窘迫,急诊行剖宫产,术中发现脐带真结,新生儿 Apgar 评分 1 分钟、5 分钟、10 分钟为 8 分,9 分,10 分。如图 1-3:

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图 1-3

在产科临床工作中,我们接触最频繁的也是每日都要解读的是电子胎心监护,电子胎心监护是产前和产程中发现胎儿缺氧、判断胎儿宫内安危的主要方法

方法简单,广泛应用于临床。胎心率基线变异最早由 Hon和 Lee在1963年提出,且随着研 究 的 增 加,其在胎心监护中 的重要性逐 渐 凸 显,且成为胎心监护中研究的重点内容 [1]

正确判读胎心监护,可以及时处理异常情况,更好的避免不必要的医疗干预。完整的电子胎心监护 (electronic fetal monitoring,EFM) 描述应包括以下内容:子宫收缩、FHR 基线的变异、加速情况、周期性或间断性的减速以及 FHR 的变化趋势 [2]。而基线变异是贯穿于每一个胎心监护中的。

基线变异是指胎儿心率出现波动,我们平日说的变异是指长变异,也就是一分钟内最快心率和最慢心率的差值,正常变异为 6-25 次/分。为了适应始终存在的胎儿静脉回心血量和新陈代谢需要量的微小变化,交感神经和副交感神经相互作用以调节心率和心排出量。

变异就代表了交感神经系统、副交感 神经系统的这种持续的相互作用,正常的变异代表了通过大脑皮质、中脑、迷走神经系统和心脏传导系统的神经通路。所以通过胎心监护图形我们可以观察胎儿的心脏活动,同时可判断胎儿神经系统的功能状态,可以协助评估胎儿宫内情况和安危 [1]。变异分为正常变异、显著变异、微小变异和无变异。

1、正常变异  指振幅波动 6-25bpm。

2、显著变异  指振幅波动>25bpm,(显著变异确切的机制尚不甚清楚,在胎儿缺氧早期,胎心率可表现为一过性增加)。

3、微小变异和无变异 指振幅波动 ≤ 5bpm 称为微小变异,如果 ≤ 2bpm 或基本看不到变化称为无变异。

各种变异如图 2-1:

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图 2-1(从上至下依次为无变异、微小变异、正常变异、变异增加)

需要注意的是微小变异和无变异,此种图形出现,需即刻排查原因,那么首先了解微小变异的无变异的原因:

1、胎儿睡眠状态;

2、药物(具有可逆性)。镇静药如盐酸哌替啶、过量酒精、硫酸镁等均可引起变异减少或无变异。 

3、胎儿不成熟妊娠 24-28 周,约 50% 的 NST 为无反应型 ; 妊娠 28-32 周,约 15% 的 NST 为无反应型。

 4、严重缺氧。

 5、胎儿先天神经系统疾病,或者已经存在的神经系统的损害。

那么 出现微小变异或无变异,可结合病情针对病因逐一排除。正常胎儿睡眠周期 60-80 分钟,我们可以行连续电子胎心监护,也可以声震将胎儿唤醒,查看胎儿监护变化。结合本文病历,患者无合并症,入院时自觉胎动良好,电子胎心监护图是没有问题的。

未使用镇静药物,那么临产之后出现的微小变异我们首先要排除胎儿睡眠因素,给予声震、吸氧,继续行 20-40 分钟电子胎心监护,仍提示变异减少,所以由于胎儿睡眠引起变异减少排除。

产程中未使用镇静药物,排除药物因素。胎儿监护提示偶有变异减速。而变异减速提示脐带或胎儿本身受压导致脐带血流受阻。

变异减速对胎儿的影响取决于脐带受压的程度和时间,减速时间越长,下降的幅度越大,对胎儿造成的危害就越大。

本病历电子胎心监护提示较多发生变异减速,但是胎心下降幅度小,恢复快,这种情况新生儿出生后较少出现新生儿窒息。

但是患者自觉胎动减少,近 1 小时 2 次胎动,胎动弱,羊水 III°污染,最后电子胎心监护提示不典型的晚期减速,诊断考虑胎儿窘迫。

这里要注意的是即使发生了胎儿监护提示减速,若胎心率和变异是正常的,提示大脑氧气供给正常,新生儿出生后很少出现新生儿窒息,如图 2-2。如果胎心率微小变异或消失,甚至出现胎儿心动过速,提示胎儿大脑已经受到缺氧的损害。

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图 2-2 孕足月,无合并症,临产第二产程,胎儿分娩后 Apgar 评分 10 分,脐带绕颈 1 周。

综上所述,胎儿监护再现代产科临床工作中应用广泛,在一定程度上降低了围产儿病率和围产儿死亡率。正确解读胎儿监护的意义是非常重要的。其中基线变异是较为重要的评价指标。对于变异减少和缺失,我们要针对病因找出原因,综合评价,准确判断,改善围产儿结局,降低剖宫产率,提高产科医疗质量


参考文献:

[1] 李淑芳,王妍,赵扬玉.胎心率基线的周期性变化规律 [J]. 中国妇产科临床杂,2016,17(2):178-180.

[2] 杨慧霞, 武海荣. 关于 2008 年美国儿童健康与人类发展研究院电子胎儿监护定义 、解释的解读 [J]. 中国实用妇科与产科杂志,2010,26( 2): 81-83.

编辑: 李静

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