产后不避孕?二胎来报道

2019-08-26 18:15 来源:丁香园 作者:谢伟民
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避孕(contraception)指采用科学手段使女性暂时不受孕。对于产后女性,选择避孕方法时需要考虑患者的意愿、医疗因素和开始避孕的时间、静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism, VTE) 风险、排卵的恢复及对泌乳的影响。及时开始产后避孕可降低了意外妊娠的风险。

恢复排卵 

未哺乳的产妇一般在产后 6~10 周左右开始恢复排卵 (报告的最早排卵时间为分娩后 25 日)。在这些排卵中,高达 60% 有受孕的可能性。首次排卵经常在首次月经前发生,因此不能将恢复月经作为开始避孕时机的可靠标志。

对于母乳喂养的女性,排卵的恢复似乎受母乳喂养频率和持续时间的影响。一项观察性研究发现,较少进行母乳喂养的女性比完全母乳喂养女性更快恢复排卵。此外,完全母乳喂养的女性通常在首次月经后排卵,而非母乳喂养的女性通常在恢复月经前排卵。在产后 6 个月内,所有闭经女性中的 10% 出现了排卵。在完全母乳喂养的女性中,闭经女性中的 1%-5% 出现了排卵。

催乳素可诱导抑制下丘脑脉冲式释放促性腺激素释放激素,因此完全母乳喂养的女性产后恢复排卵的时间通常延迟。只有当满足下列所有特定条件时,才可能不排卵 [1]:1)产后未满 6 个月;2)完全母乳喂养 (即,不给婴儿提供食物或其他液体,并且每次喂养的间隔时间不超过 4-6 小时);3)闭经。在满足上述条件时,母乳喂养可预防 98% 的妊娠。如果不满足这些条件,则有更高的哺乳期意外妊娠的风险。

何时开始产后避孕 

由于立即开始产后避孕有诸多优势且禁忌证少 [尤其是立即采用长效可逆性避孕方法 ( long-acting reversible contraception,LARC)],提倡立即产后避孕。

立即产后避孕的优势包括:患者知晓将不会受孕,且很多产后女性有效避孕的想法;无需额外就诊,如果等到女性产后就诊时才开始避孕,可使相当数量的女性存在意外妊娠的风险;有效的产后避孕非常重要,因为 40%-57% 的女性报告在常规产后 6 周就诊前,已发生无保护措施的性交;意外妊娠减少;选择 LARC 的女性妊娠间期延长。

避孕选择

1. 长效可逆性避孕方法 

LARC 包括宫内节育器 (intrauterine device, IUD) 和孕激素皮下埋植剂,是最有效的一类可逆性避孕方法,在可逆性避孕方法中,其持续使用率最高。持续使用率高非常重要,因为使用 LARC 可降低意外妊娠的发生率。

(1)皮下埋植剂:皮下埋植剂的益处包括预防妊娠的有效率大于 99% 且持续使用率高。无论母乳喂养的状态如何,可在产后任何时间植入皮下埋植剂 [1, 2]。

(2)宫内避孕:宫内避孕装置 (又称 IUD) 包括含铜或释放左炔孕诺酮的装置。所有 IUD 均可高效避孕,可在阴道分娩或剖宫产后置入。

1)置入时机  IUD 置入的时机不同似乎不影响不良事件 (如,疼痛、出血和感染) 的发生率,但立即置入和延迟置入的脱落率高于择期置入。

美国妇产科医师学会 (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) 声明,对于希望置入 IUD 且无宫内感染、产后出血或产褥期脓毒症的女性,应立即为其置入 IUD。可从产后立即置入 IUD 中获益的女性包括:不能或不愿返回医院进行后期置入者、无其他有效避孕选择者、产后随访时难以置入 IUD 者。

2)装置选择  TCu380A(即,含铜 IUD) 是研究最充分的可立即置入的 IUD,其标签中注明了该用法。虽然立即置入释放孕激素的 IUD 属于超适应证使用,但也是一种合理的治疗选择。虽然这些 IUD 的标签中声明,在分娩或中期妊娠流产后,应在子宫复旧后 (择期置入) 置入,但目前已对立即置入释放左炔诺孕酮的 IUD 进行了研究。世界卫生组织 (World Health Organization, WHO)、美国疾病预防控制中心 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 和 ACOG 均支持对产后女性立即置入释放左炔诺孕酮的 IUD。对于希望置入释放左炔诺孕酮 IUD 的女性,立即置入的益处经常大于不利之处。

3)脱落的风险   立即置入和延迟置入的 IUD 脱落率似乎高于择期置入,阴道分娩后立即置入的脱落率高于剖宫产后立即置入,释放孕激素 IUD 的脱落率高于含铜 IUD。脱落率如下:立即置入后 10%-40%,延迟置入后 29%-41%;择期置入后约 4%。由于延迟置入的脱落率最高,该方法主要用于希望不在产后立即置入 IUD,但希望出院前置入 IUD 的女性。

4)感染或子宫穿孔的风险     产后女性和/或哺乳女性可置入 IUD,除非其存在绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎或产褥期脓毒症。产后置入 IUD 后,子宫感染的发生率为 0-11%。据报道,非产后 IUD 置入后感染的发病率为 0.1%-1%[3,4]。 研究发现,置入 IUD 过程中子宫穿孔的总体风险约为 1%。

2. 短效激素避孕 

产后女性可使用雌孕激素避孕药 (口服药、透皮贴和阴道环)。只有孕激素的方法可以在产后期间的任何时间开始,但由于静脉血栓栓塞(VTE)的风险增加,联合激素避孕(CHC)不应该在产后 21 天内开始。

3. 外用避孕

外用避孕包括阴道隔膜、子宫帽及避孕套 (男用和女用)。屏障避孕的优点包括仅在需要时避孕且不使用激素。所有屏障避孕方法的主要缺点是不如 LARC 和激素避孕有效。男用或女用避孕套无需适配,恢复性生活时即可使用。相比之下,阴道隔膜在使用前需与使用者适配,只有在产后 6 周当妊娠相关的宫颈改变恢复后才可进行。

4. 绝育术   

在阴道分娩或剖宫产后,可进行输卵管绝育。

对泌乳的影响

1. 宫内避孕: 母乳喂养女性可安全使用 TCu380A 宫内节育器 (含铜 IUD) 或释放左炔诺孕酮的 IUD。一项系统评价显示,含铜 IUD 与释放左炔诺孕酮的 IUD 均未对母乳喂养或婴儿生长造成负面影响。

2. 雌激素-孕激素联合避孕: 由于有关雌激素-孕激素联合避孕对泌乳影响的数据不一致,建议产后不足 30 日的母乳喂养女性避免雌激素-孕激素联合避孕。该做法与 CDC 的指导意见一致。产后至少 30 日且无其他血栓栓塞事件危险因素的母乳喂养女性可合理地开始雌激素-孕激素联合避孕。有额外 VTE 危险因素的母乳喂养妇女应该延迟直到产后至少 42 天(6 周)。

3. 外用避孕和绝育:外用避孕和绝育手术不含或不使用激素,因此不影响泌乳。

其他考量因素

1. 产后血栓栓塞风险:产后女性 VTE 的风险升高。与基线风险相比,血栓性事件的风险在产后 21 日内最高,之后至产后 7 周时迅速下降至相对较低的水平,但直至分娩后 16 周才达基线水平。与产后状态无关的其他 VTE 危险因素包括:年龄大于等于 35 岁、既往 VTE、易栓症、不活动、分娩时输血、BMI 大于等于 30、产后出血、剖宫产、子痫前期、吸烟。

2. 未决定避孕选择的女性:对于出院时不确定自己避孕选择的女性,建议采用屏障避孕,如男用或女用避孕套。

3. 延迟开始避孕的女性:分娩后立即开始避孕的主要优势是在恢复排卵前开始避孕。对于延迟开始避孕并因发生无保护性行为而就诊寻求避孕的女性,应通过病史或实验室检查排除新的妊娠。需注意的是,在分娩后,人绒毛膜促性腺激素 (human chorionic gonadotropin, hCG) 水平通常需 2-4 周 (有时更久) 才可下降 (妊娠较早期的 hCG 水平高于妊娠较晚期)。如果在这种情况下妊娠试验呈阳性,应鼓励该女性采用备用避孕法 (如,避孕套),同时系列定量评估血清 hCG 的水平,以确定该水平相对当次妊娠是否下降或是否再次妊娠。如果 hCG 的水平显著下降,可开始采用任一避孕方法,同时随访 hCG 下降的情况。

参考文献

1. Curtis KM, Tepper NK, Jatlaoui TC, et al. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep 2016; 65:1.

2. American College of Obstetricians and Gynecologists』 Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion No. 670: Immediate Postpartum Long-Acting Reversible Contraception. Obstet Gynecol 2016; 128:e32. Reaffirmed 2018.

3. Farley TM, Rosenberg MJ, Rowe PJ, et al. Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: An international perspective. Lancet 1992; 339:785.

4. Walsh T, Grimes D, Frezieres R, et al. Randomised controlled trial of prophylactic antibiotics before insertion of intrauterine devices. IUD Study Group. Lancet 1998; 351:1005.

编辑: 李静

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