一次说清楚!教科书上没说的那些阴道炎

2018-06-11 00:16 来源:丁香园 作者:柳先廉
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正常情况下,女性阴道微环境受月经周期、激素水平 (包括妊娠状态)、疾病(糖尿病、免疫抑制性疾病)、抗生素药物使用、性伴侣等因素影响。阴道内的微环境 pH 值约 3.8~4.4[1]

阴道常见的主要微生物包括乳杆菌、葡萄球菌、链球菌、脆弱杆菌、大肠杆菌、假丝酵母菌、阴道加特纳杆菌等。根据现有文献,目前对乳杆菌在维持育龄期女性阴道微环境中的保护作用已达成普遍共识,即适量的阴道乳杆菌 (<5 个乳杆菌/10 个上皮鳞状细胞) 可通过产生乳酸、H202等物质造成的酸性环境,减少细胞表面负电荷和去除覆盖于受体表面的糖基,暴露受体而有助于细菌黏附乳杆菌代谢中产生的抗微生物因子,从而形成物理保护屏障,抑制类物质阻断大肠埃希菌、假丝酵母菌等对阴道正常上皮细胞的黏附,降低致病菌的营养攫取,抑制致病菌的大量繁殖 [2]

阴道的江湖深不可测,它虽然不常发言但经常发炎。

幼女、少女性阴道炎

幼女外阴阴道炎以非特异性外阴阴道炎为主,特异性感染中以细菌性阴道病最常见 [3]

除了常见的普通阴道炎,还要注意淋球菌性阴道炎及阴道异物所致的阴道炎。行宫腔镜检查及异物取出术排除异物性阴道炎后,查明何种原因感染,可按常规治疗(口服或者阴道抗菌液冲洗、抗生素软膏外阴外用)[4]

由于幼女、少女阴道炎传播环节上以间接感染为主的特点,在积极治疗患儿的同时,应注意患儿母亲同步治疗。

常见青春期前外阴阴道炎

1. 尿布性皮炎:建议改用棉质尿布,避免刺激;局部温水清洁后擦干,直接涂抹植物油或氧化锌软膏。

2. 细菌性外阴阴道炎:阿莫西林口服,每次 30 mg/kg,每日 3~4 次;伴有外阴脓疱并体温升高、白细胞增多者应首选头孢类静脉滴注;但若治疗 2 周无效,应进一步寻找感染源,考虑行阴道检查以排除外阴道异物、肿瘤、直肠阴道瘘等。

3. 假丝酵母菌感染: 一般用 2%~4% 碳酸氢钠溶液坐浴,1 次/天,7~10 天为 1 疗程。阴道局部涂抹达克宁或克霉唑软膏,重者可用导管将抗假丝酵母菌软膏推入阴道内,每日 2~3 次;很少全身用药。

4. 蛲虫性外阴阴道炎:若患儿不明原因摩擦、抓挠外阴处,夜间瘙痒加重,则应考虑蛲虫性外阴阴道炎。

实验室检查:用普通棉拭子或压舌板包上玻璃纸于清晨大便前拭抹肛周皮肤皱襞 1 周,带至实验室镜下查找是否存在蛲虫卵。

治疗:消灭肠道蛲虫。1). 给患儿口服双羟萘酸噻嘧啶 30 mg/kg,睡前顿服(1 岁以下宝宝禁用)。2). 抗蛲灵肛用软膏 (含双羟萘酸噻嘧啶 3%),睡前洗净外阴及肛周,挤出软膏少许涂于肛门周围,再将塑料注入管插入肛门 1 cm 挤出软膏 1 g,连续用药 7 天。3). 甲苯咪唑 100 mg,单剂 1 片,顿服(此病易再感染,一般建议 2 周后再服药 1 次)。4). 保持外阴清洁、干燥,予高锰酸钾液(浓度 1:5000)坐浴,每日 1~2 次,外涂抗生素软膏。治疗 7 天为 1 疗程,若未治愈,可再次治疗。同时,对其父母卫生指导及顿服甲苯咪唑,7 日后复查。

5. 接触性炎症:去除过敏原,避免接触刺激性物质;局部使用氧化锌软膏;重症可口服抗过敏药,局部用糖皮质激素。

6. 滴虫阴道炎:甲硝唑口服,7.5 mg/kg,3 次/天,效果较好,且能同时杀灭尿道、肠道的滴虫;也可制成溶液滴入阴道内,7 天为 1 个疗程。替硝唑 50 mg/kg,顿服,间隔 3~5 天可重复 1 次。此外,还可局部用 0.5% ~1% 乳酸溶液 50 mL 进行阴道冲洗,改善阴道内环境,以抑制阴道毛滴虫的生长繁殖,提高疗效。

7. 淋球菌性阴道炎:推荐静脉滴注青霉素 480~800 万 U(过敏者选用头孢曲松钠),用药 7 天。同时,联合甲硝唑注射液 15 ml/d 加 0.9% 氯化钠液经无菌小儿导尿管冲洗阴道连续 5 天 [5]

复发性阴道炎

导致阴道炎复发的原因很多,主要分为以下 5 种:1). 多种阴道菌混合感染或阴道菌合并衣原体、淋球菌等同时感染;2). 病原菌耐药;3). 患者合并糖尿病等全身性疾病;4). 免疫抑制等的合并使用;5). 妊娠期等特殊时期。

此类阴道炎情况较为复杂,需针对不同病因,进行针对性治疗。如对于老年人,药物联合结合雌激素软膏 [6]或采用臭氧联合药物治疗 [7],可显著提高治疗效果。

细胞溶解性阴道病

除了上述的阴道炎类型,还有一种不容忽视的阴道病:细胞溶解性阴道病(cytolytic vaginosis,CV)[8]。CV 又称乳酸过度生长综合征或 Doderlein『S 细胞溶解病,是因阴道内微生态优势菌 (主要指乳杆菌) 过度增殖而导致阴道鳞状上皮细胞溶解破裂而引起相应临床症状的一种阴道疾病。

本病患者阴道 pH 值通常在 3.5~4.5,低于正常人群。以阴道分泌物悬滴湿片法和革兰染色法行显微镜检查,无真菌菌丝、芽孢、滴虫、加德纳菌属,有大量大杆菌、破碎的细胞质碎片及上皮细胞裸核,白细胞罕见甚至无白细胞。

常见临床表现可有阴道分泌物异味、瘙痒、外阴/阴道红斑或烧灼样不适以及性交困难,分泌物常呈白色豆渣样。CV 发作与月经周期中雌激素的分泌水平相关,在黄体期加重 [9];经期由于经血的冲洗使阴道 pH 升高,症状有所缓解。

CV 的临床症状与外阴阴道假丝酵母菌病(vulvovaginal candidiasis,VVC)极为相似,在临床经常被忽略或误诊为 VVC 或复发性 VVC(RVVC),而错误的治疗。

CV 治疗较为简单,核心在于纠正过低的阴道 pH 值。在国外,主要采用碳酸氢钠 30~60 g 加入 1 L 温水中坐浴或阴道冲洗,每周 2 次,2 周为 1 疗程 。

参考文献

[1]  Faro S.Persistent v nitis and v nosis.vaginitis and vaginosis[M].New York:Wiley Liss.1991:237—245.

[2] Osset J,Garcia E,Bartolome RM,et al.Role of lactobaeillus as protector against vaginal candidiasis[J].Med Clin(Barc),2001,1 1 7(8):285—288.

[3] 周洁; 孙静; 屈王蕾; 陈小剑 .幼女外阴阴道炎病原学分析及防治 [J].实用儿科临床杂志.2004.19(11):961-962.

[4] 刘岿然; 张淑兰 .青春期前外阴阴道炎的诊治.实用妇产科杂志 [J].2010(12):887-888.

[5] 陈晓园; 陈浮; 邓霭辉; 谭剑平 .幼女淋菌性阴道炎 122 例临床分析 [J].实用妇产科杂志.2010(9):683-685.

[6] 顾淑侠; 王爱琴 .甲硝唑栓联合结合雌激素软膏治疗老年性阴道炎的疗效分析 [J].重庆医学.2017.46(A02):192-193.

[7] 杨彩花; 刘尚华; 张文莉 .臭氧联合硝呋太尔制霉素阴道软胶囊治疗阴道炎的疗效观察 [J].中国生化药物杂志.2017.37(8):97-99.

[8] 曾玺; 郄明蓉 .细胞溶解性阴道病的诊治进展 [J].实用妇产科杂志.2016.32(12):897-899.

[9] Cerikeioglu N,Beksac MS Cytolytic vaginosis:Misdiagnosed as candidal vaginitis[J].Infect Dis Obstet Gynecol,2004,12(1):13-16.

除了这些,其实还有更多教科书中没有提及的阴道炎,有些连不少妇产科医生都表示没听过呢!

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编辑: 龚珠萍

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