传统观念认为，雄激素会影响卵巢功能，并且与女性不孕症密切相关。而且，随着对雄激素受体基因敲除小鼠模型的研究发现，雄激素在卵泡生长发育方面起着重要的作用。因此，目前研究认为，雄激素对卵泡的生长发育具有双重作用，其主要体现在：适量的雄激素可以促进卵泡的募集，并作用于窦前卵泡和小窦状卵泡上的雄激素受体，促进卵泡膜间质细胞和颗粒细胞增生，减少卵泡的凋亡和闭锁 ［3］。而过高的雄激素则对卵泡发育有抑制作用，如以高雄激素为表现之一的多囊卵巢综合征 (polycystic ovary syndrome，PCOS) 中，雄激素过量则抑制卵泡的选择性生长，诱导卵泡发生凋亡和闭锁，最终导致排卵障碍 ［4］。
人体内睾酮 (testosterone，T)、双氢睾酮 (dihydrotestosterone，DHT)、雄烯二酮 (androstadienedione，A)、脱氢表雄酮 (dehydroepiandrosterone，DHEA) 及硫酸脱氢表雄酮 (dehydroepiandrosterone sulfate，DHEAS) 是血液循环中主要的雄性激素或激素原。其中，雄烯二酮、脱氢表雄酮和硫酸脱氢表雄酮本身没有雄激素活性，只有转化为睾酮或双氢睾酮后才获得雄激素活性，因此被称为雄激素原或底物。
睾酮是主要的具有雄激素活性的部分，而且可以部分转化为更有活性的双氢睾酮和雌二醇（女性雌激素的主要来源，双细胞双促性腺理论）。在绝经前的妇女体内，25% 的睾酮来自于卵巢，25% 的睾酮来自于肾上腺，剩下 50% 由雄激素原或底物在脂肪、肌肉等组织和器官中被转化为睾酮而发挥作用 ［1］。有研究发现 ［2］，在月经周期的不同时期，血清睾酮、性激素结合蛋白 (SHBG) 水平是不存在显著差异的。
对于雄激素检查，哪些疾病会高？
目前临床上主要以血清总睾酮 (total testosterone，TT) 增高来诊断高雄激素血症。然而，实际上只有游离睾酮以及部分与白蛋白非特异性低亲和力结合的 TT 是有生物效性的睾酮，在正常女性，外周循环中的睾酮 85% 与性激素结合球蛋白 (sex hormone binding globin，SHBG) 结合，10%～15% 与白蛋白结合，仅有近 1% 是以游离形式存在的 ［5］，只有游离状态的雄激素才具有生物学活性。
因此，常规测定血液中总睾酮的方法并不是判断高雄激素血症的最敏感指标。
PCOS 的高雄激素血症-女性中临床常见的疾病
PCOS 患者不仅卵巢及肾上腺分泌的雄激素增多，而且由于患者肝脏合成和输出 SHBG 降低，大量研究表明，PCOS 患者存在 SHBG 合成输出障碍 ［6］。
张念 ［7］ 等学者提出：雄烯二酮 (A4>3.35ng/ml) 及游离睾酮指数 (FAI = TT(nmoL/L)×100/SHBG(nmoL/L，>3.88）在 PCOS 患者诊断价值优于 TT，具有更高的敏感性。FAI 可作为诊断 PCOS 高雄激素血症的敏感及准确性指标。
肾上腺疾病
血雄激素处于参考值高值，如果合并月经稀发无排卵，阴道超声监测一侧或两侧卵巢一个切面窦卵泡（2～9 mm 卵泡）≥ 10～12 个，如果查尿 17-酮及 17α-羟孕酮均高值者，我们就应该考虑先天性肾上腺皮质增生、肾上腺肿瘤等的诊断而不能盲目诊断为 PCOS 了。
卵巢肿瘤
血雄激素略高于参考值高值，除了考虑先天性肾上腺皮质增生外，我们还要考虑卵泡膜细胞增殖症、卵巢肿瘤（卵巢睾丸母细胞瘤、卵巢门细胞瘤）可能。
可以行阴道超声及盆腔 CT 或 MRI 明确，有时候对于使用目前常规降雄激素药物（达英-35、优思明、螺内酯、地塞米松等）治疗不理想的高雄激素血症，排除了先天性肾上腺皮质增生（尿 17-酮及 17α-羟孕酮、肾上腺彩超/CT/MRI 无异常）、雄激素不敏感综合征等情况而阴道超声、盆腔 CT/MRI 无明显异常时，可以进行卵巢活检，可能会检出小的分泌雄激素的卵巢肿瘤。
雄激素不敏感综合征
单纯雄激素高，高于正常参考值上限 2～2.5 倍，我们要考虑男性假两性畸形的雄激素不敏感综合征（染色体为 XY）、卵泡膜细胞增殖症或者卵巢肿瘤（卵巢睾丸母细胞瘤、卵巢门细胞瘤）可能，可用妇科检查、超声以及染色体检查进行判断，必要时增强 CT 和 MRI 诊断分期。
雄激素在女性临床中的使用
1. 改善卵巢功能或可促进生育
近年来，国内外生殖中心尝试在控制性超促排卵前应用雄激素进行预处理，来提高卵巢储备功能下降或卵巢低反应患者的获卵数及临床妊娠率。补充雄激素的方法有直接使用雄激素或通过使用 LH、hCG 或来曲唑间接增加雄激素的水平。临床上使用的雄激素包括经皮给药的睾酮和口服补充的 DHEA。
Yeung 等 ［8］ 通过一项随机双盲安慰剂对照试验，指出 DHEA 能够显著增加 AFC（卵巢窦状卵泡计数），改善卵巢储备功能。近期的一项荟萃分析结果显示，促排卵前每日应用经皮给药的睾酮凝胶能显著提高 POR 患者的获卵数及临床妊娠率 ［9］。
2016 年 Bosdou 等 ［10］ 的一项前瞻性随机对照研究显示，在 POR 患者中，雄激素预处理组在促性腺激素 (gonadotropins，Gn) 日雄激素水平明显升高，但获卵数并没有明显增加，受精率和活产率也没有升高。
得出以上矛盾的结论可能为雄激素使用时间的长短、使用雄激素的剂型及个体差异有关，Singh 等 ［11］ 纳入 30 名在既往ⅣF 周期中有 POR 病史的不孕症患者，每日口服 DHEA75 mg 持续使用 4 个月后才发现所有年龄组患者均表现为基础 FSH 下降、hCG 日 E2 水平及 AMH 水平升高，妊娠率达到了 16.7%。
2. 性欲下降的治疗
大约 1600 万 50 岁以上的北美女性有性欲下降的临床表现，其中绝大部分的血清雄激素水平低于正常范围 ［12］。一些研究发现，内源性睾酮水平与性欲、性交频率有直接关系。也有数据表明，对于绝经前的低性欲妇女，睾酮替代治疗能够改善幸福感、情绪和性能力 ［13］。
早期的研究结果支持将睾酮浓度维持在正常生理范围内，并监测睾酮浓度以求尽可能避免以上药物不良反应。但近期有学者认为，补充生理剂量的睾酮是不够的，只有使血清睾酮水平达到内源性睾酮正常范围的 4～6 倍才能获得足够疗效 ［1］。
通过以上叙述，对于雄激素检测及雄激素在临床中的使用我们都应该多角度的考虑，不能一叶障目。更重要的是，各地的检验参考值及医院检验科的质量控制会直接影响到我们对检查结果的判断，有时候我们真的要综合临床表现并以临床表现为主才可能确诊和排除疾病。
参考文献
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［7］ 张念; 李留霞; 张颖; 王苗苗 ．ROC 曲线比较多囊卵巢综合征患者各项雄激素指标的变化意义．中国实用医刊．2017．44(4)：63-66.
［8］Yeung T W ，Li R H。Lee V C，et a1．A randomized double blinded placebo controlled trial on the effect of dehydroepiandrostemne for 16 weeks on ovarian response markers in women with primary ovarian insuficiency l J I．J C1in Endocrinol Metab，2013，98(1)：380-388．
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［10］Bosdou J K，Venetis C A，Dafopoulos K，et al．Transdermal testosterone pretreatment in poor responders undergoing ICSI： a randomized clinical trial [J]．Hum Reprod，2016，31(5)：977-985．
［11］Singh N，ZangmoR，Kumar S，eta1．A prospective study on role of dehydroepiandrosterune (DHEA) on improving the ovarian reserve markers in infertile patients with poor ovarian reserve[J ]．Gynecol Endocrinol，2013，29(11)：989．992.
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