2018 年最新指南 ACOG:妊娠期恶心、呕吐的管理

2018-01-22 16:29 来源:丁香园 作者:胡蓉
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2018 年 1 月 ACOG 在 OBSTETRICS & GYNECOLOGY 上发布了最新指南,用于评估和治疗妊娠期恶心、呕吐,现将内容介绍如下:

PUQE 量表:评估妊娠恶心呕吐的严重程度

目前对妊娠期恶心、呕吐的评判标准不一,建议使用孕早期恶心、呕吐对生活质量影响的量表评分(PUQE)来评估妊娠恶心呕吐的严重程度,以此为依据进行早期干预和相关治疗,见下表。

根据在怀孕初始出现的情况选择最合适的答案
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鉴别诊断

恶心和呕吐发作的时间很重要——几乎所有受影响的女性在怀孕 9 周之前都会出现恶心、呕吐的症状。当患者在妊娠 9 周后第一次出现恶心和呕吐时,应在鉴别诊断时仔细考虑其他情况(见下表)。

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  • 应注意与怀孕前恶心、呕吐有关的慢性病史(例如胆石症或糖尿病性胃轻瘫)。除了轻微的上腹部不适之外,腹痛或压痛不是妊娠期恶心呕吐的显著特征。

  • 妊娠期恶心呕吐不伴有发热和头痛。原发性神经系统疾病也是恶心呕吐的原因,例如硫胺素缺乏性脑病或脑桥中央髓鞘溶解,这种情况很少出现。

  • 虽然甲亢可能与妊娠剧吐有关,但可触及的甲状腺肿并不是因为妊娠期恶心呕吐引起。如果出现甲状腺肿,应怀疑原发性甲状腺疾病。无甲状腺疾病既往史,无 Graves 病(如甲状腺肿大)证据,以及有呕吐症状的自限性疾病,可诊断为妊娠期短暂性甲状腺毒症,不需要常规甲状腺检查。在妊娠剧吐患者中进行甲状腺功能检测,结果可能表现为甲状腺机能亢进或妊娠一过性甲状腺毒症。这通常只发生在妊娠早期,并可能以升高的游离 T4 和血清促甲状腺激素降低为特征。妊娠期短暂性甲状腺毒症或妊娠剧吐,或两者兼有的孕产妇甲状腺检查异常时,建议支持治疗,不推荐使用抗甲状腺药物。

病因和风险因素

目前妊娠期恶心、呕吐的病因仍然未知,已经提出了各种理论,分别介绍如下:

(1)激素

人绒毛膜促性腺激素

由于人绒毛膜促性腺激素(HCG)峰值浓度与怀孕期间恶心和呕吐的高峰症状之间存在密切的时间关系,因此胎盘产生的 HCG 一直被认为是致吐刺激物的可能因素。妊娠期甲状腺激素的研究显示,妊娠期间的甲状腺功能亢进症与恶心呕吐之间存在关联,而已经证实 HCG 是一种妊娠期甲状腺刺激剂。

一些研究未显示妊娠恶心呕吐与 HCG 的关系,可能与不同 HCG 亚型的不同生物学活性以及个体女性对任何致呕刺激的易感性有关。HCG 刺激的程度可以通过胎盘状况(例如多次妊娠)和通过改变激素作用的激素——受体相互作用来修饰。

雌激素

已知引起妊娠期恶心、呕吐的另一种激素是雌激素。当雌二醇水平升高时,妊娠期恶心、呕吐更为常见,而雌二醇水平下降则少见。吸烟与较低水平的 HCG 和雌二醇相关,许多研究表明,吸烟者不太可能有妊娠剧吐。

(2)适应进化的需求

据推测,妊娠期间的恶心、呕吐是一种进化的适应过程,旨在保护女性和她的胎儿免受潜在危险。这个理论可以解释孕妇临时厌恶某些口味和气味。支持者认为妊娠期恶心、呕吐是一种健康的保护性反应。

(3)心理倾向

心理疾病是否是妊娠剧吐的诱发因素或并发症,目前仍有争议。某些人格类型或特定的心理疾病是否使某人容易出现妊娠剧吐问题在文献中已经提出了很多年。小的病例对照试验指出,与没有恶心和呕吐的怀孕女性相比,妊娠和复发性妊娠剧吐不与任何潜在的精神疾病相关。为了解释怀孕的恶心和呕吐的病因而提出的心理学理论综述得出的结论显示:妊娠期恶心、呕吐是由转化障碍或异常的压力反应引起的。

高危因素

胎盘质量增加的女性(如妊娠晚期或多胎妊娠)发生妊娠剧吐的风险增加。其他危险因素包括晕车病史,偏头痛,家族史(遗传学)或妊娠剧吐史。一项研究发现,在一次妊娠中呕吐严重的女性中,约三分之二在下次怀孕时有相似的症状。有妊娠剧吐女性的女儿和姐妹更可能有同样的问题。

妊娠恶心呕吐对母体的影响

尽管目前罕有报道恶心呕吐死亡的报道,但有报道显示有可能发生 Wernicke 脑病,脾撕脱,食管破裂,气胸和急性肾小管坏死等严重并发症。与妊娠剧吐相关的 Wernicke 脑病(由维生素 B1 缺乏引起)或引起孕产妇死亡或永久性神经残疾。

与妊娠剧吐相关的心理疾病发病率的系统性回顾确实显示,患有这种疾病的女性的抑郁和焦虑评分显著高于对照组。

妊娠恶心呕吐对胎儿的影响

恶心呕吐的严重程度决定了对胚胎和胎儿的影响。轻度或中度呕吐对妊娠结局影响不大。有研究表明,与对照组相比,怀孕恶心和呕吐以及妊娠剧吐的女性流产率较低,这个结果被认为与健康的妊娠胎盘合成有关,而不是呕吐的保护作用。

在大型回顾性队列中,没有发现妊娠剧吐与围产期或新生儿死亡率的关系。尽管对怀孕并发妊娠剧吐后的儿童或女性的长期健康知之甚少,但应向患者保证妊娠期恶心、呕吐甚至妊娠剧吐通常预示妊娠结果是良好的。

临床建议

非药物疗法是否能有效治疗妊娠恶心和呕吐?

治疗妊娠期恶心、呕吐要从预防开始。两项研究发现,受精时服用复合维生素的女性不太可能需要药物治疗呕吐。虽然这种观察的生物学基础尚不清楚,但推测可能是由于营养状况的普遍优化,或者因为维生素 B6 水平的增加,因此,怀孕前 1 个月服用复合维生素可能会降低怀孕后恶心、呕吐的发生率和严重程度。

关于饮食对预防或治疗妊娠期恶心、呕吐的功效的公开证据很少,相关措施包括:

少食多餐,每 1-2 小时进食一次,以免经常饱腹。

饮食调整,避免食用辛辣或高脂肪食物;在早晨出现时食用温和或干燥的食物,高蛋白小吃和薄脆饼干。一项小型研究表明,蛋白质餐比碳水化合物或脂肪膳食更有可能减轻妊娠期恶心、呕吐。

其他常见建议包括休息和避免感觉刺激,如气味,高温,潮湿,噪音和可能引发症状的闪烁灯光。

用生姜治疗妊娠恶心、呕吐已经显示出一些有益的效果,并且可以被认为是非药物学选择。随机对照和非随机对照试验的系统评价发现生姜与恶心的改善有关; 然而,没有任何试验显示有利于减少呕吐。

已经研究了在内关穴(位于两个肌腱之间的手腕内侧的手腕下方的三指宽度)上的针压,针刺或电神经刺激(刺激),对治疗妊娠期恶心、呕吐没有益处。

药物疗法是否有效治疗妊娠恶心和呕吐?

有效的药物疗法是可用的,建议早期治疗恶心和呕吐,以防止妊娠剧吐。在一项随机对照试验(RCT)中,怀孕前有严重恶心和呕吐的孕妇,在恶心和呕吐症状出现之前开始止吐治疗与恶心和呕吐严重程度的降低有关。

当不能耐受口服药物时,其他的用药方式可能是有益的。除了口服和静脉注射途径之外,还有几种用于治疗妊娠恶心、呕吐的药物,如一些吩噻嗪产品(异丙嗪和丙氯拉嗪)的直肠栓剂、多巴胺拮抗剂、5-HT3 受体拮抗剂,如口服可溶性片剂(昂丹司琼)或透皮贴剂(格拉司琼)制剂。

没有一种方法被证明比另一种方法更有效,每种情况下都应该权衡潜在的风险、益处、不利影响和成本。如果同时使用多种止吐药物,应该小心。多巴胺拮抗剂(例如甲氧氯普胺)和各种吩噻嗪药物(例如异丙嗪,丙氯拉嗪或氯丙嗪)的共同使用可能导致锥体外系效应(例如迟发性运动障碍)或罕见精神抑制性恶性综合症(危及生命副反应,包括高热,精神错乱,肌肉僵硬,自主神经系统不稳定等症状)。与吩噻嗪药物(如氯丙嗪)一起使用时,5-HT3 抑制剂(例如昂丹司琼)可能导致 QT 间期延长的潜在心脏风险。

维生素 B6 与多西拉敏

单用维生素 B6 或联合多西拉敏联合治疗妊娠恶心呕吐是安全有效的,应考虑作为一线药物治疗。2016 年,美国 FDA 批准维生素 B6 联合多西拉敏药物用于治疗饮食治疗无效的妊娠期恶心、呕吐的女性。维生素 B6 与多西拉敏药物的胎儿安全性已经在许多流行病学研究中得到证实。

多巴胺拮抗剂

在医学文献中已经描述了几种多巴胺拮抗剂用于治疗妊娠期恶心、呕吐的多巴胺受体拮抗剂,例如甲氧氯普胺和各种吩噻嗪药物(异丙嗪,丙氯拉嗪或氯丙嗪)。这些药物可以口服、直肠、肌内或静脉内给药。在大部分患者中已经证实了可以明显缓解恶心、呕吐。研究总量已证明了它们的安全性,在怀孕期间使用甲氧氯普胺没有显示增加胎儿畸形的风险。

抗组胺药

已证明抗组胺剂(如茶苯海明和苯海拉明)可有效控制妊娠期间恶心、呕吐症状。大多数研究显示,使用抗组胺剂与出生缺陷无关。常见的副作用包括镇静,口干,头晕和便秘。

5-HT 3

5-HT 3 抑制剂(例如昂丹司琼)治疗妊娠期间恶心、呕吐的安全性或有效性的证据有限。昂丹司琼的常见副作用包括头痛,嗜睡,疲劳和便秘,延长 QT 间期,特别是在有潜在心脏问题,低钾血症或低镁血症的患者中。FDA 建议昂丹司琼静脉注射剂量不能大于 16 mg。对使用昂丹司琼治疗的患者推荐电解质和心电图监测。

使用昂丹司琼的胎儿安全性数据不足,需要进一步的研究,在妊娠 10 周之前使用昂丹司琼应该个体化,以衡量风险和收益。

类固醇

妊娠剧吐应谨慎使用皮质类固醇,避免作为妊娠 10 周以前的一线药物。最普遍的方案是甲基泼尼松龙,每日 48 mg,连续 3 天,口服或静脉给药。在 3 天内治疗无效的患者应该停止治疗。对于有反应的患者,在 2 周内逐渐减少剂量。对于反复呕吐,可以停止递减剂量,并且病人继续有效剂量长达 6 周。为了防止严重的母体不良反应,皮质类固醇用于治疗妊娠剧吐不应超过此期限,甲基泼尼松龙应该是最后的手段治疗。

实验室或放射学评估在诊断妊娠剧吐方面是否有作用?

超声检查可能有助于怀孕严重恶心和呕吐的情况,识别诱发因素,如多胎妊娠。

大多数怀孕恶心呕吐的患者不需要实验室检查,但怀孕恶心,呕吐严重或持续的患者,实验室检查有助于确定妊娠剧吐的鉴别诊断并评估病情的严重程度。妊娠剧吐常见的实验室异常包括肝酶升高(通常低于 300 单位/ L),血清胆红素(低于 4 mg / dL)和血清淀粉酶或脂肪酶浓度(高达正常水平的五倍)。尿液分析可能显示比重升高或酮尿症,或两者建有,但系统评价和荟萃分析发现酮尿症与妊娠剧吐的存在或严重程度之间没有联系。

对标准疗法无反应的持续妊娠剧吐患者应考虑胃溃疡,并考虑检测幽门螺杆菌。

甲状腺功能亢进本身很少会出现明显的呕吐,但在没有甲状腺肿的患者中,除非个体表现出甲状腺功能亢进的临床体征或症状,否则通常不需要进行甲状腺检查来明确鉴别诊断。对于无妊娠甲状腺功能亢进史且无甲状腺肿的病人,在妊娠 20 周内无需特异性抗甲状腺药物治疗。

肠内或肠外营养何时推荐?

对于长时间不能耐受口服液体的患者或出现临床脱水征象的患者,应使用静脉补液,包括葡萄糖和维生素,应该在葡萄糖输注之前给予硫胺素以预防 Wernicke 脑病。

对补液治疗无效,无法保持体重的妊娠剧吐患者,肠内置管(鼻胃管或鼻二十二指肠)应作为一线治疗手段,提供营养支持。

尽管存在潜在并发症,但对于不能耐受肠管喂食的妊娠剧吐女性,可以使用全胃肠外营养。外周插入的中央导管(PICC)可以用来避免一些中枢通路的并发症,但是有显著并发症,并且只能在不能进行肠内喂养的情况下使用。因此,PICC 不应常规用于妊娠剧吐女性,因为这种干预有明显的并发症。外周置入中心导管只能作为妊娠高血压女性管理的最后手段,因为可能产生严重的产妇疾病。

什么时候住院?

女性不能耐受呕吐,门诊治疗无效时,建议住院治疗脱水及电解质紊乱。

对于生命体征改变或精神状态改变,体重持续降低,治疗无效的患者,应保留住院观察和进一步评估的选择。

行为干预在治疗中是否有作用?

几乎没有证据显示传统行为干预对妊娠剧吐具有治疗效果。

建议摘要如下:

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编辑: 胡蓉

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