2017 年妇产科领域最值得关注的 5 大发现

2018-01-05 21:20 来源:丁香园 作者:雪落冰潇
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每年都有很多文章发布,2017年已经过去,妇产科领域有哪些文章最值得关注呢?近期,Medscape 评论家 Peter Kovacs 选出了他心目中 2017 年女性健康领域最重要的五篇文章。

1. 宫颈癌筛查:30岁以下不建议行单独 HPV

Sawaya GF,Med Clin North Am.2017;101:743-753

ACOG、美国预防协会工作组和美国癌症协会联合建议了筛查指南:

(1)中等风险人群(非免疫抑制人群、既往无宫颈上皮内瘤变 CIN2 级及以上):21 岁开始,21 至 65 岁时每 3 年进行细胞学检查。另一方案是 21 岁至 29 岁,每 3 年进行细胞学检查,30 岁至 65 岁,细胞学+高危 HPV 检测每隔 5 年。既往五年之内若三次细胞学检查持续阴性,或者既往 2 年内两次细胞学检查阴性+既往 10 年内高危 HPV 阴性者,在 65 岁时终止筛查。

(2)高风险女性(免疫功能缺陷、既往 CIN2 级及以上):开始性生活活跃否则从 21 岁开始的 HIV 患者,其他人群从 21 岁开始。然后每年筛查,如果 3 次检查均是阴性,则每 3 年一次。30 岁后,每年筛查细胞学检查,直到 3 次检查均是阴性,则改为每 3 年一次。或者每 3 年一次细胞学+高危 HPV 检测。持续终生的筛查。对于子宫己烯雌酚暴露患者,每年筛查。

(3)低风险女性(全子宫切除术、无 CIN2 级及以上风险)不再建议筛查。

评论:目前,支持常规联合筛查(细胞学+高危 HPV 亚型)有益的证据是很弱的,尤其对于 30 岁以下的人群来说。单独 HPV 检查,尤其是对于 HPV 感染率本身就很高因此过度诊断和治疗率也很高的的 30 岁以下的女性进行检查,也是矛盾的。为了避免过度诊断和治疗,不建议过频的检查。

2. 醋酸乌利司他(UPA)可以让2/3的子宫肌瘤患者避免手术

Fernandez H,Eur j Obstet Gynecol Reprod Biol.2017;208:91-96

Premya 试验是欧洲多个国家共 73 个研究中心参与的非干预试验,1473 例因症状性子宫肌瘤拟行手术治疗的女性,在术前使用 3 个月的 5 mg UPA。3 个月后,仅有 38.8% 的患者进行了手术治疗。60% 的患者临床症状得到显著和明显的改善。随访至 15 个月,其中 50% 仍然保持着症状改善。另外,1473 例患者中,87.8% 的患者临床症状有所改善,随访至 15 月,超过 74% 的患者症状仍然是改善的。

观点:GnRHa 作为目前仅有的对症状性子宫肌瘤有效个药物,长期低雌激素状态引起的副作用导致了它无法长期使用。UPA 是孕激素受体调控剂,没有这一副作用。该临床试验表明,对多数患者来说,UPA 的有效性可持续长达 15 个月。三分之二的人因此避免了手术治疗。也因此,手术相关的并发症、死亡率及医疗费用得到大幅度减少。

3. 60 岁以内绝经 10 年之内的女性,建议针对潮热、骨质疏松和泌尿生殖症状使用激素替代治疗

Manson JE,JAMA.2017;318;927-938

联合雌孕激素替代治疗(HT)曾被认为对绝经后女性有益,WHI 试验对 HT 治疗患者随访 18 年,共计 7489 例死亡中,冠心病、中风、肺动脉栓塞、失眠、膀胱疾病、尿失禁发病率增加,血管收缩症状、钙缺失、骨折风险降低。

评论:仅 CEE+MPA 或者 CEE 方案本身来说,与全因死亡率、心血管疾病、肿瘤相关的死亡率无明显相关性。该试验结果不改变目前的治疗方案:对于 60 岁以内的绝经 10 年之内的女性,建议针对潮热、骨质疏松和泌尿生殖症状使用激素替代治疗。该试验结果也适用于对那些会明显受益但迟疑于相关副作用的女性进行风险告知。

4. 紧急避孕:米非司酮、UPA、LNG 比 Yuzpe 

Shen J,Cochrane Database Syst Rev.2017;8;CD001324

最早的紧急避孕方法是 Yuzpe 方法:100mcg 乙炔雌二醇+0.5 mg 左炔诺孕酮片(LNG),72 小时之内 q12 h 使用 2 次。该文章对 115 例随机对照试验,囊括 60479 位女性进行分析,对比分析了 IUD、期待治疗、LNG、米非司酮不同剂量(<25 mg,25-50 mg)以及 Yuzpe 的避孕效果。

评论:米非司酮、UPA、LNG 比 Yuzpe 方法更有效,副作用更少。LNG 在 72 小时内给药效果更好,Yuzpe 在 24 小时内给药更有效。

5. 在培养基上进行微阵列比较基因组杂交技术,可以作为非侵入性胚胎植入前遗传学筛查手段?

Feichtinger M,reprod Biomed Online.2017;34:583-589

在过去 40 年中,体外受精胚胎移植技术取得了巨大的进步。目前,2%~5% 的新生儿因该技术而出生,全世界每年有超过 1 百万个辅助生殖周期。提高胚胎植入前遗传学筛查准确性,尤其是高龄女性非整倍体染色体的诊断准确性越发重要。目前主要检查手段是绒毛活检或新一代测序技术,但存在着胎儿丢失、胚胎镶嵌性引起的误诊以及对胎儿潜在损伤的弊端。

Feichtinger M 等学者大胆启用了概念验证试验研究:从囊胚液中提取细胞,经培养基培养后获取遗传物质。研究对象为 22 例高龄女性,其中,18 例样本成功得到培养、扩大后的遗传物质。对于检测非整倍体染色体而言,本方法有 73.3% 的敏感性,66.7% 的特异性,91.7% 的阳性预测值,33.3% 阴性预测值。

评论:该结果说明目前该方法暂不能应用于临床,期待更多以相同出发点的研究。

编辑: 高瑞秋

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