临床上会发生多胎妊娠后部分胚胎死亡但至少有一个胚胎存活直至分娩的现象，这个在辅助生殖领域里面也有发生，这种现象如果是自然发生而不是人工减胎的，那么我们称为自然减胎（Spontaneous pregnancy reduction，SPR）。自然减胎的胎儿我们一般无需处理。那么自然减胎与什么因素相关？对存活的胚胎是否有影响呢？我查阅文献，与大家共同学习一下。
自然减胎的发生率
自然减胎在双胎妊娠中发生率为 17.7%～18.8%［1，2］，也有文献报道多胎（≥ 2 个胚胎）自然减胎的发生率在 30% 左右 ［3］。85%～90% 自然减胎发生于妊娠前 12 周内 ［4］。
自然减胎发生的相关因素
1. 年龄
大多数研究资料显示自然减胎与孕妇年龄因素相关 ［4，5］，年龄> 35 岁孕妇自然减胎的风险性增加。35 岁以上妇女自然减胎率升高的原因可能与年龄所致胚胎染色体异常发生率升高有关 ［6］。
2. 囊胚移植可减少自然减胎的发生
马淳研究显示胚胎移植的自然减胎发生率显著高于囊胚移植 ［4］。Wang 等 ［7］的研究中均显示囊胚移植可提高继续妊娠率。
3. 冻胚移植与鲜胚移植的比较
目前研究表明：冻胚移植与鲜胚移植的自然减胎发生率无显著性差异 ［4］。
HCG 日内膜的厚度
Sukur 等 ［8］ 研究发现，当 hCG 日内膜厚度<10 mm 时，SPR 的发生风险增加 4 倍，据此推测伴随孕囊数的增多、宫腔内缺乏足够的种植面积，孕囊供血不足而自行吸收；hCG 日子宫内膜薄，可能提示子宫内膜容受性差、不足以供给多个胚胎的发育，从而导致 SPR 的发生。
优质胚胎移植
部分研究表明是否移植优质胚胎与 SPR 无关，但张焕焕等研究表明移植优质胚胎数目比率越低, 双胎妊娠发生自然减胎的可能性越大 ［5］。
不同受孕方式
不同受孕方式的 SPR 发生率存在显著性差异，自然妊娠者的 SPR 发生率明显高于助孕者 (包括氯米芬促排卵、促性腺激素促排卵、体外受精-胚胎移植/配子输卵管内移植) 的 SPR 发生率分别为 62%（自然妊娠者）、31%、38% 和 33%，考虑可能的原因为应用促排卵药物可使子宫血流阻力降低、子宫内膜供血增加，同时助孕移植的胚胎之间、胚胎与子宫内膜发育的同步性较强，避免了自然受孕时排卵时间差异所导致的胚胎间相互竞争，因此接受 ART 治疗后妊娠的妇女比较少发生 SPR［9］。
自然减胎后的妊娠结局
1. 妊娠时间
多项研究指出：自然减胎后的单胎妊娠并未缩短妊娠时间 ［4，10］，相对于多胎妊娠来说还可以延长妊娠时间 ［11］，通俗的讲就是不会增加早产的发生率。
2. 新生儿体重的影响
有研究认为，在孕 12 周前其中一个胎儿自然死亡，可导致存活的另外个胎儿出生体重下降 ［12］，但大多数研究显示，自然减胎后早产儿的平均出生体重、足月儿的平均体重、巨大儿的发生率与单胎妊娠分娩的结局无显著性差异 ［1，4 ，10］。
3.SPR 与脑瘫
有研究证实：SPR 后存活单胎脑瘫发病率较高，具体原因不明，可能与「消失的胎儿」有关。Pinborg 等 ［13］ 报道双胎自然减为单胎后脑瘫的发生率是自然单胎妊娠的两倍，且发生 SPR 的时间越晚，神经系统疾患的发病率越高。Scher 等 ［14］报道，双胎妊娠出现单胎死亡 (宫内死胎或出生后即死亡)，其存活儿脑瘫发病率较自然妊娠单胎者高，表明双胎妊娠出现单胎死亡可作为存活儿脑瘫发生的预测因素，以利于早期发现及时治疗。
4. 对母体剖宫产、妊娠高血压疾病等影响
部分研究表明可能会增加母体剖宫产发生率、增加妊娠高血压疾病等发生，但多项研究对母体并发症并无不良影响 ［1，4］。
5. 对母体凝血功能的影响
孕 12 周前的 SPR 一般无影响，胚胎也会自然吸收。大于孕 12 周的 SPR 可能会导致母体凝血功能异常，诱发 DIC 等情况的发生。
综上所述，自然减胎是胚胎自我选择淘汰的过程，我们应告知自然减胎的孕妇不要过于担心，可顺其自然。但要提醒医务人员的是对于孕 12 周后的发生 SPR 的要特别关注母体凝血功能及存活的新生儿脑瘫发生的可能。
参考文献
［1］ 覃茜; 刘冬娥; 李艳萍; 刘能辉; 李玉梅 ．辅助生育技术后自然减胎对妊娠结局的影响．生殖医学杂志．2013．22(7)：533-536.
［2］ Redriguez Gonzdlez M ，Serra V，Garcia Velasco JA，et al．The『vanishing embryo』phenomenon in an oocyte donation programme[J]．Hum Reprod，2002，17：798-802．
［3］ Dickey RP．Taylor SN，Lu PY，et al．Spontaneous reduction of multiple pregnancy：incidence and effect on outcome[J]．Am J Obstet Gynecol，2002，186：77 83．
［4］ 马淳; 师娟子; 李伟; 田莉; 刘茜桐 ．辅助生殖技术助孕后双胎妊娠自然减胎 80 例分析．生殖医学杂志．2016．25(11)：1024-1027.
［5］ 张焕焕; 项兰; 魏兆莲; 吴娟; 徐玉萍; 章志国; 纪冬梅 ．体外受精-胚胎移植助孕后双胎自然减胎的妊娠结局．生殖医学杂志．2014．23(7)：535-538.
［6］ 全松，陈雷宁，陈虹，等编译，体外受精与辅助生殖 [M]．北京：人民卫生出版社，2010：352．
［7］ Wang SS，Sun H X．Blastocyst transfer ameliorates live birth rate compared with cleavage stage embryos transfer in fresh in vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection cycles：reviews and meta analysis[J]．Yonsei Med J，2014，55：815～825．
［8］ Sukur Y E，Ahun T，Pal L．Predictors of spontaneous reduction in multiple pregnancies conceived following assisted reproductive technology[J]．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012，162(2)：174-177．
［9］ Dickey R P．Embryonic loss in iatrogenic multiples[J]．Obstet Gynecol Clin NorthAm，2005，32 (1)：17—27．
［10］La Sala GB，Villani M T ，Nicoli A ，et al． Effect of the mode of assisted reproductive technology conception on obstetric outcomes for survivors of the vanishing twin syndrome[J]．Ferti1 Steril，2006，86：247 249.
［11］ 姜宏; 裴红; 张文香; 倪丰; 何瑞冰 ．体外受精-胚胎移植术后 81 例多胎妊娠自然减胎临床分析．东南国防医药．2010．12(3)：203-205.
［12］Shebl O ，Ebner T，Sommergruber M ，et a1．Birth weight is lower for survivors of the vanishing twin syndrom e：a case control study[J]．Fertil Steril，2008，90：310-314．
［13］Pinborg A，Lidegaard J，Freiesleben NC，et al．Consequences of vanishing twins in IVF/ICSI pregnancies[J]．Hum Reprod，2005，20(10)：2821-2829．
［14］Scher AI，Petter'son BEV，Blair EVE，et al．The risk of mortality or cerebral palsy in twins：A collaborative population-based study[J]．Pediatr Res．2002，52(5)：671-681．
