要问产科医生最痛苦的是什么？估计十有八九会说是值夜班。
长夜漫漫不能睡眠，电话声声起伏不断，只盼母子平平安安，不求有功，但求无过。
凌晨 3 点，急诊入院一个疑难病例
又是一个夜班，又是一个最疲劳的凌晨 3 点钟，「120 急诊电话，有一经产妇，孕 38 周突发腹痛患者正在来院途中，病因不明，让我们做好接诊准备！」护士 MM 那焦急的呼叫声又让我疲惫的神经紧张起来。
38 周突发腹痛！？什么情况？估计就是普通的临产吧，120 那帮小子接个生都手忙脚乱的，我付之一笑，告诉护士病号来了后领她直接去产房好了。
10 分钟不到，我们的护士和 120 的同事急急忙忙的推着担架车来到了待产室。我上去打量了一下孕妇，发现问题没有我想象的那么简单，孕妇为中年女性，面色苍白，大汗淋漓，痛苦貌，一个劲的疼苦呻吟，嘴边还伴有呕吐物痕迹。120 的医生简单的交代了一下病情：「39 岁经产妇，初胎经阴分娩，本次妊娠孕期查体正常，40 分钟前下床小便时突发剧烈腹痛，腹痛持续性，腹部查体未见明显异常，无阴道流血流液。」
我们把孕妇抬到了检查床上，向 120 的同事道了声辛苦，他们可以回去再眯会，把难题留给我了。马上让护士测量生命体征，BP130/80 mmHg，心率 95bpm，体温 36.5℃，呼吸急促。孕妇确实疼痛症状明显，说话都费劲，马上和家属再一次核实病史，和前面说的基本符合。既往身体健康，14 年前顺娩一女婴，分娩过程顺利，无流产引产史，曾在 5 年前因输卵管异位妊娠做过手术，本次妊娠自然受孕，定期产检正常，2 日前刚刚在我院做了系统的产前检查，超声及血液检查均无明显异常，睡觉前一切正常，就在刚才起床小便时复发腹痛，腹痛后呕吐 2 次，急诊来院。
查体：痛苦貌，面色苍白，大汗淋漓，心肺无明显异常，足妊腹型，全腹压痛，拒按，腹软，宫高 35 cm，腹围 94 cm，子宫软，无宫缩，胎心监护 140bpm～155bpm，变异正常，有胎动，有加速，为正常的反应型监护。阴道查体无流血无流液，宫颈未消宫口未开。我顿时感到情况不妙，什么情况? 突发腹痛，症状明显，未临产，难道是外科急腹症?!
我迅速的思考，孕妇突发剧烈腹痛相关的情况有哪些呢？
子宫破裂？卵巢囊肿扭转？肌瘤变性？
首先想到子宫破裂，不过子宫破裂基本都是瘢痕的子宫的情况，该孕妇未做过剖宫产也未行过子宫肌瘤剜除，曾做过输卵管异位妊娠的手术，但这也不至于引起破裂。未临产突发子宫破裂的情况极为罕见，仅仅见过个案报道，且多为子宫发育异常，该患者曾顺利分娩，本次孕检也无异常，且子宫破裂后多引起子宫破裂收缩环、出血及胎心改变，该患者均无以上症状，故暂不考虑子宫破裂。
其次想到的就是卵巢囊肿扭转或破裂，该患者孕前及孕期超声查体均未发现卵巢囊肿，暂不考虑该病。
再次考虑到子宫肌瘤变性，该病临床不少见，但都是缓慢起病的，疼痛逐渐加重，哪有像该患者上来就突然疼的路都走不了的，再说孕期也未发现子宫肌瘤啊，故不考虑该病。
其他情况，圆韧带逆转？阑尾炎？肠梗阻？肠系膜血栓？胆石症？胰腺炎？肝脾破裂？泌尿结石？甚至是腹型的主动脉夹层破裂？不行不行，这么考虑下去漏诊误诊的可能性太大，马上叫几个和我一起担风险的人来吧。
一点头绪都没有那就期望于辅助检查发现问题吧。先让护士做上监护，建立静脉通道，查血，联系超声的大夫，产科+肝胆胰脾肾+阑尾+心脏给我全做一遍，把胃肠外科睡的正香的同事也叫来急会诊，然后就是等待了。
超声提示：腹腔大量液性暗区！
血常规结果出的最快，2 天前血红蛋白 125 g/L，现在是 123 g/L，加上生命体征平稳，心律不快，看来不是出血性的疾病。
超声科的大夫抱怨床头超声不清晰，做这么多检查可不保证结果准确，没办法，鼓励鼓励人家呗，您尽可能的看吧。先看的产科超声，双顶径 9.36 cm，股骨长 7.42 cm，羊水指数 3.56 cm...... 除了羊水少，其他的没问题。泌尿超声没问题，肝胆胰脾心脏都没问题，嗯，但是腹腔肠管间隙探及大量液性暗区！
超声：腹腔内谈及中-大量不规则液性暗区回声，较深处约7.25cm，内透声好。
这是什么情况？大量腹腔积液，积液哪里来的？询问一旁和我一样迷茫的普外的同事，他也拖着下巴考虑了半天，「不知道啊，要不做个腹穿看看呗。」
这时我又看了看 2 天前做的产科超声，羊水指数是 12 cm，现在才 3.56 cm，胎膜也没破怎么才两天羊水没了，加上大量腹腔积液，难道羊水跑到腹腔里不成？！难道还是子宫破了？
「别腹穿了，您辛苦一趟，咱直接开腹探查呗，先剖宫产取出孩子再说。」我看着一旁也在皱眉的普外哥们说到。
「嗯，也行，这样最保险。」普外的哥们无奈的说到。
急诊剖宫产，终于知道原因
好嘞，说干就干吧，沟通签字术前准备，直接来到手术室，全麻+腹部正中竖切口，开腹后见大量腹腔积液，色清，有少许浑浊，抽取腹水约 1000 mL。顺利取出胎儿，发育正常，评分正常，缝合子宫后开始探查。我们马上发现了问题所在，在子宫左侧宫底部竟然发现一 1.5 cm*2.5 cm 左右大小的肌层缺损，用手指探查直通宫腔，但子宫破损处并无出血，这时我们恍然大悟，一切就都得以解释了：宫底部的缺损早就形成，周围已形成瘢痕，随孕周增加胎膜合并羊水逐渐从此处凸出，孕妇今晚小便挤压腹部时突发此处的胎膜破裂，从而出现这一系列的症状，因并无出血，故无休克症状。
我们进一步的探查缺损处周围组织，可见左侧输卵管处有陈旧性瘢痕组织，为上次异位妊娠手术所留，而此处缺损部位怀疑为腹腔镜电刀损伤所致，从而导致此处肌层薄弱。
后面的事情就简单了，修补子宫，探查腹腔其他脏器无异常后关腹，患者 4 天出院。
该患者的一些经验教训
1. 孕期急腹症病因繁多，漏诊误诊多，一旦延误后果严重，除详细细致的询问病史和查体外检查应多做，从产科超声到腹腔各脏器做的越详细越好。
2. 对于症状严重，病因不明，保守治疗无效，经多学科会诊后仍无头绪的情况，剖腹探查就是最好的方案。
3. 妇科手术操作中应避免损伤不必要的子宫肌层，特别是在异位妊娠手术中，电刀应远离子宫操作，避免不必要的热损伤。
4. 对于有生育要求的女性，避免行无明显手术指征的腹腔镜下子宫肌瘤剜除，曾有病例报道，一患者行异位妊娠手术时，手术医师见子宫前壁有一 2 cm 左右肌瘤，给予剜除，结果患者两年后于孕晚期发生自发性子宫破裂。[1]
5. 即便是无瘢痕子宫患者，也有小概率可能发生孕晚期自发性子宫破裂，症状多不典型，切不可盲目保胎期待治疗，注意加强监测及早发现。[2]
参考文献
1. 周应芳. 注重子宫微创手术技巧，预防妊娠期子宫破裂 [J]. 中华妇产科杂志，2016,51(11):832-834.
2. 曹薇，李瑞满. 初产妇孕晚期子宫破裂 2 例 [J]. 实用妇产科杂,2017,33(7):556-557.
