围绝经期是女性发生抑郁症的「易感窗口」
抑郁症（major depressive disorder, MDD）的患病率存在显著性别差异，女性终生患病率约为男性 2 倍，且性别差异始自青春期，在女性绝经后消失 [1]。
自出现绝经征兆至终末月经后一年内的时期称为「围绝经期」。我国女性平均自然绝经年龄为 49 岁，围绝经期约为 45～55 岁。一般将首发或复发于围绝经期的抑郁发作称为围绝经期抑郁症（perimenopausal depression，PMD）。
大量证据表明围绝经期是女性发生抑郁症的「易感窗口」之一，抑郁症状在围绝经期增加，出现可诊断抑郁症的概率是绝经前期的 2～2.5 倍 [2-5]，而在绝经后下降 [6]。
「雌激素撤退假说」不足以解释 PMD 发病
雌激素撤退假说认为雌激素水平下降导致 PMD 发生 [7]，但多数研究未发现雌激素与 PMD 发生直接相关 [4, 6, 8]，一般认为不稳定的性激素内环境可能是更为重要的影响因素 [9]。
影响因素方面，既往抑郁发作史是 PMD 的强预测因子 [10]；既往存在月经前情绪障碍者发生 PMD 的风险更高 [11]；双相障碍患者在围绝经期更容易出现抑郁发作 [12]；这提示对情绪障碍终生易感者或「性激素变化敏感者」更易于发生 PMD。
此外，对绝经的消极认知，社会、家庭、经济地位的变化，与配偶的关系，人格特征、应对方式以及元认知特征等，也可能影响 PMD 的发生 [13, 14]。
由于目前 PMD 的发生机制争议较大，对此我们认为应从整体、系统的观点来理解 [15]：遗传学因素决定了个体对抑郁障碍的基础易感性；围绝经期性激素水平的显著变化则放大了易感个体发生抑郁障碍的风险；而应激性事件是 PMD 的触发因素（见下图）。
图：围绝经期抑郁症的病理机制
备注：ANS：自主神经系统；HPA 轴：下丘脑-垂体-肾上腺轴；HPG 轴：下丘脑-垂体-性腺轴；E：雌激素；P：孕激素；T：雄激素。①遗传素质决定了个体对抑郁障碍的基础易感性；②围绝经期生理改变放大了个体患抑郁障碍的风险；③应激事件是触发因素。
PMD 在临床中有哪些特别之处？
与绝经前期抑郁症相比，PMD 抑郁程度更重，且伴发焦虑症状更为突出 [16]，躯体症状更明显 [17]；常伴发睡眠障碍（如睡眠感缺失），前段失眠可能受焦虑、不宁腿等影响，后段失眠可能与潮热、盗汗有关 [12]。
此外，PMD 伴发激越、运动性不安、精神病性症状（如关系妄想、嫉妒妄想等）和疼痛等更为多见；同时，患者治疗依从性较差。
抗抑郁药与雌激素治疗需权衡利弊
有研究显示，5-HT 再摄取抑制剂（SSRIs）及 5-HT 和 NE 再摄取抑制剂（SNRIs）等一线抗抑郁药物均可对 PMD 进行有效治疗，联合体育锻炼、心理治疗等可能进一步提升疗效 [18-20]。
经皮雌激素、结合雌激素、雌孕激素联合等多种雌激素制剂，均曾在临床或科研中用于 PMD 治疗，但其疗效结果较不一致，且激素替代治疗（HRT）是否会增加患者将来罹患乳腺癌等疾病的风险尚存争议。因此，应用时需注意相关风险及禁忌症。
综上所述，目前对于 PMD 比较公认的认识是：
女性在围绝经期对抑郁症的易感性增加；
PMD 在临床表现上较其他类型抑郁症更为复杂；
当前的抑郁症治疗策略对 PMD 同样有效；
激素替代治疗不是 PMD 治疗的必要措施。
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