给未婚小姑娘开避孕药,家长看我的眼神有点怪

2017-11-15 22:55 来源:丁香园 作者:有岚
字体大小
- | +

今天,门诊来了位十六岁的小姑娘,由妈妈陪同就诊。久治不愈的痤疮让她本该绚烂的花季愁云满布。经过一系列检查后,给开了屈螺酮炔雌醇。

不一会儿,小姑娘的妈妈又回到了诊室,看看手里的药又看看我,那复杂的眼神,欲言又止的模样。当即心下了然:这是看到了药物适应证——避孕。

复方短效口服避孕药(combined oral contraceptives,COC)是目前最经典的甾体类避孕药,是低剂量的雌激素和孕激素的复方制剂,本质上是一种连续联合方案的人工周期配方,其不断演进的药物设计理念也使药物副作用逐渐减少。除了高效避孕,更可用于许多妇科疾病的预防和治疗。

COC 药物类别

自诞生至今,COC 经历了四代的演化:

第一代 COC 以高剂量炔雌醇配伍炔诺酮或甲地孕酮、甲孕酮、氯地孕酮而成;

第二代 COC 减少了炔雌醇剂量,采用了更高效的孕激素如左炔诺孕酮;

第三代 COC 则采用新型孕激素去氧孕烯、孕二烯酮和醋酸环丙孕酮等,更接近天然黄体酮,有更强的孕激素受体亲和力和抗雄激素样作用小;

第四代 COC 则采用更新的孕激素--屈螺酮,增加了对抗盐皮质激素受体作用,能控制水钠潴留。

COC 的非避孕作用

1. 调整月经周期

COC 最常见的非避孕用途是调整月经周期和治疗月经过多。COC 停药后 2~5d 会出现撤药性出血,对月经周期有良好的控制作用;同时由于孕激素可以使子宫内膜增生受到抑制,停药后「月经来潮」且经量减少,所以能减少月经期天数和出血量。调整月经周期以去氧孕烯炔雌醇、左炔诺孕酮炔雌醇三相片常用。

2. 异常子宫出血(AUB)

COC 对无结构性改变的 AUB 有不同程度的治疗作用,连续使用可减少月经量,周期性使用可使月经周期规律化,连续使用可长期抑制月经。

COC 用于 AUB 治疗时,建议每次 1~2 片,每 8~12 小时重复一次,出血停止 3 天后逐渐减量至每天 1 片维持至本周期结束。对于出现中重度贫血的患者,可增加 COC 的服药天数以推迟月经,待贫血改善后停药撤退性月经。为调节月经周期,一般在止血用药撤退性出血后,周期性使用 COC 3 个周期,病情反复者可酌情延长至 6 个周期。

需要注意的是,外源性激素类避孕制剂也是医源性 AUB 的主要原因,需评估其使用方法、有无与其他药物相互作用导致药物吸收不良、确认出血来源。常见于药物治疗的最初 3 个月,此时可继续使用观察,若 3 个月后出血持续,可换用雌激素剂量更高的 COC。

3. 经期综合征(PMS)

经期综合征是指月经前周期性发生,包括躯体、情感及行为的多样化的一组症候群。症状较轻者可采用改变生活方式、饮食调节、补充维生素和钙剂、认知行为治疗等方法干预。

上述干预措施效果不佳时可采用药物治疗,COC 和抗抑郁药物是治疗首选。具有抗盐皮质激素和抗雄激素作用的 COC 可治疗 PMS,屈螺酮 3 mg+炔雌醇 20 μg COC 的 24d 活性药片+4d 空白药片的(24/4 方案)能较好地改善症状。

4. 女性痤疮

雄激素水平增高,或雄激素受体敏感性增加均可导致皮脂分泌过量,是痤疮发生的重要原因。

所有 COC 中的孕激素都有抗雄激素活性作用,也能抑制排卵而减少 LH 促卵巢雄激素的作用。特别是含有孕激素醋酸环丙孕酮和屈螺酮的 COC 具有较强抗雄激素作用,适用于痤疮治疗。

炔雌醇环丙孕酮每片含醋酸环丙孕酮 2 mg+炔雌醇 35 g,在月经周期的第 1 天开始每天服用 1 片,连用 21d。停药 7d,再次月经后重复用药 21d。口服避孕药的起效时间需要 2~3 个月,通常疗程>6 个月,一般要求皮损完全控制后再巩固 1~2 个月再停药。

5. 女性多毛症

常见于多囊卵巢综合征。含有第三代孕激素(去氧孕烯、孕二烯酮、诺孕酯)的 COC 和含有抗雄激素作用的 COC 是一线用药。

不同类型 COC 治疗多毛症的效果有所不同:含有去氧孕烯、孕二烯酮的 COC,其孕激素成分具有低雄激素活性,能够用于治疗多毛症;含有抗雄激素活性的孕激素(如醋酸环丙孕酮、屈螺酮)的 COC 治疗多毛症效果肯定。

另外,因为终毛的更新比较慢,通常至少需要 6 个月的抗雄激素药物治疗才能有疗效。易栓人群可考虑使用含第二代孕激素(左炔诺孕酮,复方 COC 雌激素含量低)的 COC。

6. 子宫内膜异位症

子宫内膜异位症的特点包括慢性病程、疼痛和不孕等。COC 是内异症的一线治疗用药,可周期性(21/7 方案)或者连续用药(控制效果更佳),用于控制疼痛症状,减少复发。但是不用于内异症合并不孕的患者。

一般可按周期方式服药,21 日/7 日方案;若出现撤退性出血和 COC 相关疼痛,可改为连续服药,疗程一般 6~12 月。内异症手术后疼痛,可周期使用 COC,若效果不佳改为连续使用控制痛经复发。

7. 慢性盆腔痛(CPP)

COC 是治疗 CPP 的首选经济实惠药物,能显著改善痛经,对于有避孕要求的患者可作为一线治疗。若出现撤退性出血和 COC 使用疼痛的可改为连续性服用,疗程 6~12 月。

8. 子宫肌瘤

COC 不影响子宫肌瘤生长,不能缩小肌瘤体积,但是可以减少月经量并规律月经周期,从而改善临床症状。

9. 盆腔炎性疾病(PID)

COC 可以降低子宫内膜炎的发生率,其中的孕激素使得宫颈黏液黏度增加并增厚,抑制细菌上行感染途径,同时减少月经量,减少血逆流到输卵管的可能性。

10. 子宫内膜息肉

育龄妇女保守治疗时可选用 COC 治疗 3~6 月;息肉手术后也配合 COC 治疗 3~6 月以减少息肉复发。

COC 的严重不良反应和使用禁忌

1. 严重不良反应

雌激素影响凝血因子合成而导致的血栓栓塞性疾病是 COC 最值得关注的不良反应。所以其研发演变中,大幅度降低了雌激素含量。目前一般认为,雌激素每日剂量在 50 μg 以下是安全的,目前常见产品的含量在 30-35 μg 之间。

之后的研究发现,孕酮也可能增加静脉血栓风险;各代 COC 的绝对血栓风险比较,第二代 < 第三、四代 < 第一代。

长期使用 COC 的女性,一般建议每年做一次包括血压和妇科检查的体检。

2. COC 使用禁忌

禁止对有禁忌证的妇女使用 COC,并注意高危因素,结合个体情况处理,可将 COC 潜在不良反应降低到最低。

(1)绝对禁忌:

  • 血栓性静脉炎或血栓栓塞性疾病,深部静脉炎或静脉血栓栓塞史;

  • 脑血管或心血管疾病,高血压(血压>140/100 mmHg),严重偏头痛伴局灶性神经症状;

  • 确诊或可疑乳腺癌,确诊或可疑雌激素依赖性肿瘤,原因不明的阴道异常出血;

  • 糖尿病伴肾脏或视网膜病变及其他心血管病,肾病、肾功能损伤;

  • 肝硬化,肝功能损伤,病毒性肝炎活动期,良、恶性肝部肿瘤;

  • 妊娠,产后 6 周内母乳喂养;

  • 吸烟每日>20 支,特别是年龄>35 岁的妇女。

(2)相对禁忌:

  • 高血压,血压(130-140)/(90-100)mmHg;

  • 糖尿病但无血管性疾病、高血脂症;

  • 良性乳腺疾病、宫颈上皮肉瘤;

  • 胆道疾病、胆汁淤积症史及妊娠期胆汁淤积史;

  • 严重偏头痛,但无局灶性神经症状;

  • 服用利福平、巴比妥类抗癫痫药物,长期服用抗生素或影响肝酶代谢的药物;

  • 年龄 ≥ 40 岁、吸烟但年龄<35 岁;

  • 各类疾病急性阶段;哮喘、抑郁症。

参考文献

1. 复方口服避孕药临床应用中国专家共识专家组. 复方口服避孕药临床应用中国专家共识 [J]. 中华妇产科杂志,2015,(2):81-91.

2. 王景叶, 杨振宇, 曾涛. 复方口服避孕药的非避孕作用 [J]. 中国临床药学杂志, 2012, 21(2): 129-132.

3. 华克勤,等. 实用妇产科学(第 3 版)。北京:人民卫生出版社,2013.

4. 赵霞,等. 临床药物治疗学. 妇产科疾病。北京:人民卫生出版社,2016.

5. 沈铿,马丁. 妇产科学(第 3 版)。北京:人民卫生出版社,2015.

6. 项蕾红. 中国痤疮治疗指南 (2014 修订版)[J]. 临床皮肤科杂志, 2015, 44(1): 52-57.

编辑: 孙紫烟

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论