超声如何预测胎儿能否顺利经阴助产分娩

2018-01-11 21:21 来源:丁香园 作者:ANLING小欢
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阴道手术助产(OVD)是指术者利用产钳或胎头吸引器帮助产妇于第二产程快速娩出胎儿的过程,是处理头位难产的重要手段。OVD 前要了解胎头是否入盆,若已入盆,还需要了解胎头下降程度,以决定具体的分娩方式。临床上主要根据孕妇腹部体征以及医生经阴道指检判断胎头是否入盆,但这些传统方法非常具有主观性且错误率高。法国学者 Kasbaoui 等人根据超声测量的胎头至会阴距离(PSUD)这一指标,对其判断阴道手术产困难的价值进行了预测,并比较了与经阴道指检的差异,文章发表在 2017 年第 9 期的 Am J Obstet Gynecol  杂志上。

研究共纳入了 659 例孕周>34 周、单胎头位且选择阴道手术助产的孕妇。在尝试 OVD 前,助产者经阴道指检依据美国妇产科协会(ACOG)的数字分类法确定胎头相对坐骨棘的位置(-5 - +5 cm)以及胎头与骨盆出口的位置关系(高、中、低)。助产辅助器械的类型由助产师根据具体情况来选择,大部分情况下选择真空吸引装置,除非孕周不满 37 周或胎头较大。

评定 OVD 为 「困难」等级的主要标准包括:(1)助产师主观认为困难(3 个分类标准:容易、适中、困难);(2)和/或使用 ≥ 2 个真空泵装置吸引胎头;(3)和/或需要使用第二种助产手段;(4)和/或分娩时间>10 min;(5)和/或出现肩难产,需要内部产科策略取出胎肩;(6)和/或分娩失败需要紧急剖宫产。次要标准包括:(1)单个首要标准存在;(2)发生 3~4 度会阴撕裂;(3)脐动脉 PH<7.0;(4)Aphar 5 min 评分<5。

超声测量 PSUD 在采用助产器械之前的宫缩间歇期进行,将探头置于会阴部,测量探头至胎头之间的直线距离,期间动作轻柔,勿施压,以免产生测量误差(图 1)。测量切面取孕妇盆腔冠状切面,使得胎头能够清晰显示(图 2)。即便分娩过程中出现紧急情况,如胎心下降,超声测量依旧可进行,不会耽搁 OVD 进程。

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图 1 示意图显示行 PSUD 测量时探头放置的位置

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图 2 声像图上 PSUD 的测量方法

研究发现 659 例孕妇中,有 24(3.6%)例被助产师评定为 OVD的 「困难」等级,61(9.3%)例需要 ≥ 2 个真空泵装置吸引胎头,31(4.7%)例第一种助产手段失败,68(10.3%)例分娩时间>10 分钟,11(1.7%)例出现肩难产,需要内部产科策略取出胎肩。总共有 3 例由于阴道手术产失败转为剖宫产。

所有孕妇的 PSUD 的平均值为 42.2±11.7 mm。依据主要标准认定的 OVD 「困难」与较高的 PSUD 相关(46.0 mm vs 40.1 mm),而依据主要标准中单个评价标准的 OVD 「困难」也与较高的 PSUD 相关。PSUD 与胎儿结局无统计学相关性。

作者发现,PUSD 预测复合判据发生的 ROC 曲线下面积是 0.63,当 PUSD 取值 39 mm 时约登指数最大,而 PUSD 取值 40 mm 时,基于复合判据的 OVD「困难」等级发生率为 73.3%,特异性为 47.6%。

同时,PUSD 分别为 40、50、60 mm 时基于复合判据的 OVD「困难」等级的多因素分析发现,在校准胎次、胎先露类型、巨大儿的影响后,PUSD ≥ 40 mm 与基于复合判据的 OVD「困难」等级有显著关联(OR 2.38),PUSD 为 50 mm 和 60 mm 时的 OR 值分别为 2.16 和 3.02。

研究还发现,经阴道指检数据与 PUSD 有相关性,依据 ACOG 分类的胎头位置预测复合判据的 OVD「困难」等级的 ROC 曲线下面积 0.55,显著小于 PUSD 的曲线下面积。

作者指出,经阴道指检可以评估胎方位和胎先露,但存在将具体先露点判断错误的风险。本文研究表明,经阴道指检数据与 PUSD 有相关性,先前有研究证实 PSUD>60 mm 与胎头未衔接相对应,PSUD = 66.4 mm 与胎头未入盆相对应,PSUD = 56.2 mm 与高位胎头相对应,而本研究也证实了这种结果。

在近年来的研究中,超声评估胎头入盆程度的测量方法有直线测量和角度测量 2 种方法。角度测量中需要虚拟的线,测量耗时长;直线测量虽受皮下血肿的影响较大,但测量方法简单,易于操作。本研究假设 PUSD 测量的准确性受孕妇会阴软组织厚度的影响,但若根据体重指数(BMI)分层制定相应 PUSD 界值,则会消除体重对 PUSD 测量的影响。

作者最后指出,PUSD 越高,分娩失败的分险越高。本研究中将 PSUD 的界值定为 40 mm 和 60 mm 时,大于界值的分娩失败分险将比小于界值的大 2 倍和 3 倍。需要注意的是,在评估分娩难易程度时应将胎次、产式、预估胎儿体重等因素也考虑在内。助产师综合 PSUD 和上述因素评估阴道分娩潜在的分险,在必要时及时选择剖宫产。需要指出的是,PUSD 和阴道分娩困难之间的联系强度与巨大儿和阴道分娩困难之间的联系强度相当,而比未产妇、非头位和阴道分娩困难之间的联系强度大。

总之,PSUD 是一个可靠、可重复性好的预测阴道手术产困难的指数,PUSD 测量是一项重要的临床补充检查手段。

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编辑: 刘德泉

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