在中华医学会第十三次全国妇产科学学术会议上，来自北京协和医院的高劲松教授作了《妊娠合并甲状腺疾病争议问题》的专题报告，详细介绍了目前妊娠期合并甲状腺疾病的热点议题和最新指南共识。本文结合高劲松教授的讲解进行总结归纳，希望对广大妇产科医生的临床实践有所帮助。
争议 1：妊娠期甲减的诊断标准（TSH 上限）
之前普遍认可的 TSH 上限是 2.5 mIU/mL。按照这个标准，各国报道的亚甲减的发病率大幅度上升，比利时上升 6.8%，美国上升 15%，中国上升 25%。综合文献报道， TSH 的参考范围应该考虑碘摄入、TPO 抗体、BMI 和检测方法等因素。
中国指南提出应建立本医院或者地区的妊娠期血清甲状腺指标的参考值，并提出以下两点推荐：（1）诊断妊娠期甲状腺功能异常，需建立本单位或地区的妊娠期特异的血清甲状腺功能指标（T1, T2, T3）参考值；（2）甲状腺功能指标参考值的制定方法应采取美国临床生化研究所（NACB）推荐的方法。
注 NACB 标准：（1）妊娠妇女样本量至少 120 例；（2）排除 TPOAb、TgAb 阳性者（免疫化学发光等敏感测定方法）；（3）排除有甲状腺疾病个人史和家族史者；（4）排除可见或者可以触及的甲状腺肿；（5）排除服用药物者（雌激素类除外）。
ATA 2017 年指南推荐，在有条件时建立基于人群和不同孕期的 TSH 正常范围；无条件时，可参考相似人群和相同检测方法的 TSH 参考范围；如上述两项均不可得时，可参考 TSH 上限 4 mU/L（低于非孕期约 0.5 mU/L）。
争议 2： 妊娠期亚临床甲减对妊娠及后代的影响：碘的摄入量问题
1. 缺碘/碘过量对母儿的危害
重度缺碘的危害：增加甲状腺结节、妊娠丢失、死胎、围产儿死亡的发生率，严重影响后代认知功能（克仃病）。轻中度缺碘的危害：增加甲状腺肿和甲状腺疾病的风险，胎盘重量和新生儿头围的减少，与儿童多动症增加相关。碘过量的危害：增加甲状腺结节、甲减（部分甲亢）、甲状腺癌的发生率，影响胎儿甲状腺的发育。
2. 中国人是否缺碘/碘过量？
WHO 标准认为孕妇人群尿碘在 150～250 mg/L 为适宜浓度，50～159 mg/L 为轻度缺碘。根据 2011 年的流调结果，中国大部分省份孕妇人群处于碘适宜状态，广东、广西、海南、上海、天津和福建孕妇人群处于碘轻度缺乏状态。中国人群没有碘过量的现象。
ATA 2017 推荐：（1）所有孕妇每日摄碘约 250 ug（食物中摄取的碘大约 100 ug）；（2）对于备孕或正在妊娠的妇女最好在孕前 3 个月开始，每日补充碘 150 ug（碘化钾）；（3）欠发达地区，无法得到碘补充时，育龄妇女每年注射 400 mg 碘油（非常规）；（4）甲亢/甲减 LT4 治疗中的孕妇无需补碘（弱推荐）。
争议 3. 单纯甲状腺抗体阳性、单纯亚临床甲减和低 T4 血症患者是否需要治疗？治疗是否能改善结局？
1. 单纯甲状腺抗体阳性
孕妇 TPO 或 Tg 抗体的阳性率约为 2%～17%。存在自身抗体的孕妇，TSH 相对更高，妊娠应激时可发生甲减，因此需要定期检测。研究表明，甲状腺抗体阳性本身会增加流产和早产风险。但是相关治疗是具有争议的。对于抗体阳性但甲功正常者，LT4 预防流产和早产的证据不足。有既往自发流产史者，可考虑给予 LT4 25～50ug/d 治疗；妊娠前半期应每四周复查一次 TSH 水平。
2. 单纯亚临床甲减
研究表明：亚临床甲减可增加妊娠风险，主要是妊娠丢失和早产，尤其是 TSH>2.5 合并 TPOAb 阳性时；但当抗体阴性时，TSH 水平达到 5～10 才会增加妊娠风险。亚临床甲减对于后代神经认知的影响是有争议的。近年来的大样本数据研究显示，治疗或者不治疗亚甲减对于后代神经认知评分无差异。
中国指南：（1）对于 TPOAb 阴性的妊娠亚甲减妇女，既不反对也不推荐 LT4 治疗（I）；（2）对于 TPOAb 阳性的妊娠亚甲减妇女，推荐给予 LT4 治疗（B）；（3）单纯低 T4 血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不推荐 LT4 治疗（C）。
ATA 2017 指南意见：（1）妊娠妇女 TSH>2.5mU/L，应评估 TPO-Ab 状况；（2）TSH 超过妊娠期正常上限合并 TPOAb 阳性患者和 TSH>10 mU/L的患者，推荐 LT4 治疗；（3）TSH 介于 2.5～妊娠期上限合并 TPOAb 阳性患者和 TSH 超过妊娠期正常上限合并 TPOAb 阴性患者，考虑 LT4 治疗；（4）TSH 低于妊娠期上限合并 TPOAb 阴性，不推荐 LT4 治疗。另外，对于不孕准备辅助生育的患者，若有亚甲减合并抗体阴性患者，建议或者考虑 LT4 治疗。
3. 低 T4 血症
低 T4 血症与后代的认知发育相关，或许会增加早产及低出生体重的风险。但是目前关于此方面的少量研究表示，治疗未能改善结局。ATA 2017 的推荐是，对于妊娠期单纯低 T4 血症患者不建议常规治疗。
ATA 2017 指南关于甲减妇女妊娠的推荐
推荐
1. 甲减治疗的育龄妇女应孕前咨询怀孕后药物加量的可能性，并在证实妊娠后及时就诊。
2. 计划妊娠的甲减治疗妇女，孕前应评估 TSH 水平，使 TSH 应在正常下限与 2.5mU/L之间。
3. LT4 治疗的甲减妇女一旦怀疑/证实怀孕，应将 LT4 剂量增加 20～30%，并及时就医评估。
4. 充分治疗的甲减孕妇，除了定期检查母体甲功外，无需对母儿额外增加其他检查（例外：GD 手术和碘 131 治疗后需检测 TRAb）。
治疗目标
1. TSH 在妊娠特异性范围的下半部分；如不可得，则 TSH 应<2.5mU/L。
产后治疗推荐
1. 产后将 LT4 减量至孕前剂量，并在产后 6 周复查甲功。
2. 孕期开始治疗者，尤其是 LT4 ≤ 50ug/d 者，产后可考虑停药，并在产后 6 周复查甲功。
甲功筛查建议
（普遍人群的筛查建议）
1. 无足够证据建议或反对早孕期普遍筛查甲功。
2. 无足够证据建议或反对孕前普遍筛查甲功，除非准备辅助生育或 TPOAb 阳性。
3. 不推荐对妊娠期妇女普遍筛查低 T4。
（高危人群的筛查建议）
1. 对有甲功异常病史或既往/目前使用甲状腺药物者，应在首次产检时筛查甲功。
筛查的好处
1. 妊娠妇女中临床甲减的发生率为 0.3%～0.5%，其中 70% 无临床症状，筛查可及时发现这些患者并治疗。
2. 筛查可发现自身免疫性亚临床甲减，对有指征者进行治疗。
3. 筛查可对有甲状腺自身抗体的正常甲功孕妇进行定期随诊（部分会进展/发生产后甲状腺炎）。
高教授同时也指出了关于甲减的常见临床误区（以下四点），建议对于甲减患者应个性化治疗。
1. 只关注甲状腺功能，忽视抗体。
2. 以 TSH 2.5mU/L 作为上限并开始治疗。
3. 把孕期的甲功标准应用到非孕期。
4. 轻易建议终止妊娠。
