妇产科基本功|性激素六项

2017-09-15 13:45 来源:丁香园 作者:九月
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在对不孕症患者的临床检查和治疗中,通过对女性进行性激素检测并结合临床表现,来研究和判断下丘脑-垂体-性腺轴的功能。用于预测排卵时间、对内分泌治疗的效果检测和对不孕不育原因的诊断和鉴别诊断,都具有重要的临床意义和参考价值。

六项激素的来源及临床意义

雌二醇(E2)

E2 是雌性激素中活性最强的一种,主要产自卵巢的卵泡和胎盘,少量产自肾上腺和睾丸。血清 E2 测定对评价各种月经异常是非常有用的指标:如女孩青春期提前或延迟、原发性或继发性闭经、卵巢早衰等。在不孕症患者中,血清 E2 的监测对于监控诱导排卵及随后的治疗,如用克罗米芬、LH 释放激素(LHRH)或外源性的促性腺激素的治疗是非常有用的。

孕酮(P)

女性主要由卵巢和胎盘产生。孕酮的主要功能是促进子宫内膜增厚,腺体增生,为受精卵植入做准备。从孕酮浓度的升降可以推测卵巢滤泡和黄体的活动,因此血液中孕酮测定在临床上用于监测未怀孕妇女的排卵和黄体的正常功能,孕酮疗法监控及早期妊娠的评价等,在判断黄体功能状态上具有特别重要的意义。对不怀孕妇女和反复自然流产妇女可帮助查找原因。

血清孕酮的异常升高:见于葡萄胎、轻度妊娠高血压综合征、糖尿病孕妇、多胎、继发性高血压、先天性 17-a 羟化酶缺乏症、先天性肾上腺增生、卵巢颗粒层膜细胞瘤、卵巢脂肪样瘤。

孕酮的降低:见于先兆流产、黄体功能不良、胎儿发育迟缓、死胎、严重妊娠高血压综合征。

在月经周期第 18~26 天,测三次血 P,如均小于 15.9 nmol/L(5ng/ml)可诊为黄体功能不全。

睾酮(T)

T 是人体内最重要的雄激素。女性主要来源于肾上腺皮质,卵巢也能分泌少量。女性中高水平的睾酮一般见于多毛症、男性化、多囊卵巢综合症、卵巢肿瘤、肾上腺瘤和肾上腺增生。

催乳素(PRL)

PRL 在人体内主要是发动泌乳,使已充分成熟的乳腺小叶向腺腔内泌乳。对乳腺的发育有一定的作用。在妊娠中期与雌激素、孕激素、糖皮质激素等协同作用。对卵巢激素的合成、黄体生成及溶解有一定作用。对胎儿的发育和成长有重要作用,特别是对胎儿肺的形成。在机体的应激反应中也有重要作用。PRL 的分泌受下丘脑的控制。

正常的哺乳和对乳房的机械刺激也能导致 PRL 的释放,身体和情绪的应激反应、低血糖、睡眠也可引起 PRL 升高,能抑制性腺功能,因此,它也为测定不孕症的一项重要指标。

在育龄妇女,血清中 PRL 增高可引起「非产性」溢乳、闭经及月经失调等;PRL 过高的原因有:甲状腺机能减退、垂体或下丘脑肿瘤、肾功能衰竭、手术、服用某些药物(雌激素、利血平、甲基多巴、安宁、酚噻嗪等)、性交等;PRL 减低的原因有:垂体机能减退、Sheehan 综合征、服用某些药物(溴隐停、多巴胺等)。

绝经后妇女的 PRL 下降,低于正常月经周期的妇女的数值。

促卵泡刺激素(FSH)

FSH 由垂体前叶嗜碱性细胞分泌,并受下丘脑产生的黄体激素释放因子(LHRH)的控制。育龄妇女的月经期内,血中 FSH 水平随雌二醇和黄体酮的水平变化而变化。在排卵前 FSH 明显升高,达一峰值。FSH 的增高还见于原发性卵巢衰竭、妇女绝经后期及性腺切除后。

FSH 下降提示下丘脑垂体轴机能异常,可见于垂体功能障碍引起的闭经、Sheehan 综合征、多囊卵巢综合征、肾上腺肿瘤、卵巢肿瘤等。

在月经第 3 天测量血液中卵泡刺激素(FSH)的浓度,可用来预测受孕能力。如果 FSH 高于 15mIU/mL,则代表着生育能力较差,如果高于 40mIU/mL,在临床上代表着卵巢功能衰竭。

促黄体生成素(LH)

LH 的分泌受下丘脑黄体激素释放激素(LHRH)的控制,并随血清中雌激素、孕激素的水平变化而变化。绝经后妇女由于卵巢功能减退,雌激素分泌减少,解除了对下丘脑的负反馈,故血清中 LH 升高。临床 LH 升高常见于:卵巢早衰、更年期综合征、垂体或下丘脑肿瘤、卵巢发育不全、Turner 综合征、多囊卵巢综合征。

LH 水平降低,可引起不育,常见于:垂体功能障碍、Sheehan 综合症、垂体切除、肥胖性生殖器退化综合症、神经性厌食及使用雌激素后。

FSH 与 LH 皆由垂体前叶所产生,在月经周期内呈脉冲式分泌,有明显的时间差异。在女性,FSH 可促进卵泡成熟,是诊断不孕症的重要项目。月经中期的 LH 高峰可促成排卵,在预测排卵时间上具特殊重要性。LH 与 FSH 在月经周期中呈「同步变化」,常同时检测。

若 FSH 和 LH 水平很低,考虑垂体功能不足;如果 FSH >40 IU/L(40 miu/ml);LH > 25 IU/L(25 MIU/ml);E2 < 110 pmol/L(30pg/ml)。考虑高促性腺激素性闭经,卵巢功能衰竭的可能性,无生育要求的绝经 10 年内或者<60 岁的女性可行人工周期激素治疗,以保持卵巢和子宫功能。若见于 40 岁以下妇女,应考虑是卵巢早衰或卵巢不敏感综合症。

性激素不同检测时间的临床意义

一般情况下,性激素的检测时间是在月经周期的不同阶段进行的,可分为:卵泡期,排卵期,和黄体期。

医生会根据临床需要而要求患者在某一特定的时间内做检测,以便了解体内的具体内分泌情况。

卵泡期检测

是在月经周期的第 2~5 天内测定血清中的性激素,目的是为了了解卵巢的「基础状态」。而检测的内容是全部的六项(改为五项,不用检测孕激素)。

如促卵泡素(FSH)过高,说明卵巢的储备功能差,这时可先用药增加卵巢储备,保护卵巢内的激素受体;如雌二醇(E2)过高,考虑病人可能有残存的卵泡,提示不宜进行促排卵治疗;如促黄体生成素(LH)过高,就会影响卵泡质量,卵泡受精力下降,流产率增加,可先行降 LH 治疗;如催乳素(PRL)过高,也会影响排卵和黄体功能,这时主要用溴隐亭对症治疗即可;如睾酮(T)过高,会影响卵泡的发育,造成无数的小卵泡竞争性发育迟缓或根本不发育。而如果 FSH、LH、E2 均太低,就可能是下丘脑-垂体性的功能低下,可考虑用促性腺激素替代治疗。大家可以结合本单位参考值判断。

排卵期检测

是在月经周期的第 16~17 天测定性激素,结合 B 超,可了解卵泡的发育状态。此期,可只测定 LH、E2、P。

当 E2 的数值符合卵泡大小(一个>18 mm 的卵泡,E2 大约 250pg/ml),LH 有峰值,P 值不高,是理想的排卵条件,预计可于 LH 峰出现后的 24~36 小时排卵。此期的激素水平分泌异常,会引起卵泡发育与排卵障碍。

如 E2<200pg/ml,而超声显示卵泡大于或等于 1.8 cm,可考虑卵泡未发育成熟或此为空卵泡;如 E2 ≥ 200pg/ml,卵泡大于或等于 1.8 cm,LH 无峰值出现,说明性腺轴正反馈机制障碍或卵泡未熟可给予 HCG 促排卵;如 E2 ≥ 4000pg/ml,还可预测卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生;如卵泡小于或等于 1.4 cm,LH 或 P 已升高,提示卵泡过早黄素化;如 P 大于 2ug/L,提示子宫种植窗口关闭,囊胚着床机会下降。

黄体期检测

在月经周期的第 21~22 天,测定 E2 与 P,以了解黄体功能,一般于排卵后的 6~7 天测定较为准确。如在黄体高峰期,P 值过低(<10ug/L),提示无排卵或无排卵性卵泡黄素化;如 P 在 10~15ug/L 之间,提示黄体功能不足,或卵泡不破裂黄素化;如 P 大于 15ug/L, 提示黄体功能正常,但如果此时 E2 过低,亦是黄体功能不足的表现之一,需要对症治疗。黄体功能不足有时也是卵泡的质量问题,主要在排卵前进行处理。

下面我们来分享与女性下丘脑-垂体-卵巢轴有关的几个名词

早发性卵巢功能不全(POI)的诊断标准:女性在 40 岁之前、出现月经稀发或闭经大于 4 个月,间隔 4 周以上检测两次 FSH 水平>25 IU/L。

卵巢早衰(POF)的诊断标准:40 岁以下妇女出现月经稀发/闭经>4 个月;同时两次 FSH 水平>40IU/L(间隔 4 周以上),POF 的 FSH 诊断阈值较高于 POI,诊断时大多数患者的卵巢功能已经几近完全衰竭。这也是为什么近年来妇产科生殖医学专家建议将诊断 POI 的标准定为两次 FSH 水平>25IU/L(间隔 4 周),有利于早期发现和诊断治疗 POI。

卵巢储备功能下降(diminished ovarianreserve, DOR):辅助生殖领域中的常用名词,尚无确切定义,常指双侧卵巢的窦卵泡数<6 个,抗苗勒管激素(AMH)水平低于 0.5~1.1 ng/ml(1 ng/ml=7.14 pmol/L)。

绝经(menopause):指妇女一生中的最后 1 次月经,是个回顾性概念,一般需要在最后 1 次月经的 12 个月之后方能确认。绝经的真正含义并非指月经的有无,而是指卵巢功能的衰竭。

本文由东莞市第三人民医院柳先廉副主任医师帮忙审核修正。

编辑: 高瑞秋

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