99% 的医生都收藏了:一文搞定卵泡监测

2017-08-29 11:26 来源:丁香园 作者:柳先廉
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监测排卵除了可以指导适当的同方时机增加受孕机会之外,还能作为诊断异常子宫出血是否有排卵一个参考指标。在监测排卵前,需要详细询问男女双方的病史,排除不利于妊娠的相关因素并分析不孕的原因。

1. 什么情况需要监测排卵呢?

(1)有生育要求但持续性无排卵和稀发排卵的不孕患者,常见为 PCOS 及下丘脑性排卵障碍;

(2)黄体功能不全;

(3)因排卵障碍 (卵泡发育不良) 导致的不孕和复发性流产;

(4)其他,如不明原因不孕症等。

注明:一定要排除监测排卵禁忌证及男方因素不育情况下才给予门诊监测排卵指导同房。卵巢功能衰竭或早衰 (POF) 或卵巢促性腺激素抵抗综合征、输卵管因素不孕症、男方精子检查中、重度异常的,应告知患者尽快选择辅助生殖技术。

对于部分月经规律的患者,如果监测到自发排卵,可以不用药物促排卵,单纯阴道超声监测卵泡及指导同房。如果排卵异常的我们在排除促排卵禁忌证的情况下合理的使用促排卵药物。

这里需要强调的是 【1】:促排卵前如果性激素异常或者月经期出现大卵泡,可考虑用短效口服避孕药调节;对于 PCOS 患者有胰岛素抵抗可联合应用二甲双胍 【4】;诊断明确为高泌乳素患者可先使用溴隐亭抑制泌乳素后促排;复发性流产患者促排过程中使用阿司匹林、强的松有可能获益;促排卵过程中子宫内膜欠佳可加用雌激素促进内膜生长;排卵及同房后为了防止黄体功能不足可加用孕激素增加妊娠率 。

2. 如何通过阴道超声监测排卵?

第一次阴道超声监测一定要在月经期进行,最好是月经的第 2~5 天内实施,如果平素月经只有 3 天,最好在月经的第 2 天进行。这次阴道超声检测的意义:看有没有上一月经周期残留的卵泡发育和对患者基础窦卵泡、内膜情况(厚度、有无息肉等)进行一次检查。

第二次阴道超声检测一般对未使用促排卵药物的女性建议在月经的第十天或使用了促排卵药物的女性在使用刺激药物后的第 5~6 天复诊监测卵泡,评价卵巢对促排卵药物反应情况,判断是否加用 HMG 或其他辅助用药。之后按照卵泡的生长规律继续进行阴道超声监测。

一般卵泡生长速度在直径 14 mm 前每天增加 1~1.5 mm,从直径 14 mm 开始卵泡生长加快,每天增长 2~3 mm 。阴道超声监测注意查看双侧卵巢的大小、位置的变化,以及卵泡的数量、平均直径、声透、张力、发育速度和同步性等情况,以及子宫内膜形态、厚度等。

当卵泡直径 ≥ 14 mm,让男方排精 1 次 (以便排卵日同房具有较佳精子质量),并且隔天或者每天复诊阴道超声测量卵泡大小。最后结合内膜、卵泡情况,确定使用 hCG 时机:当卵泡直径 18 mm 以上,内膜 8 mm 以上时可考虑注射 hCG 5000~10000 IU,注射后 36 h 排卵,安排适时同房,同房次日复诊阴道超声评估是否卵泡破裂。

3. 监测排卵过程中如何判断排卵?

对于不能经常来院监测卵泡发育的患者,我们需要阴道超声联合尿 LH。

有些患者无法经常来医院时,我们可以当监测到卵泡直径 ≥ 14 mm 时,开始每天测尿 LH,防止早发 LH 峰,如果出现尿 LH 强阳性,提示 24 h 左右排卵,要及时加用 hCG 并安排同房时间;如果尿 LH 监测 3 天后仍阴性,建议来院行卵泡监测,如果卵泡直径 ≥ 18 mm,则注射 hCG 后 36 h 排卵,酌情安排同房时间。

4. 月经不规律或末次月经忘记怎么办?

如果患者这次月经的具体时间忘记了或者月经极不规律,来我们门诊要监测排卵,我们该怎么办?

阴道超声必不可少,做了超声,我们下一步该如何?

(1)阴道超声没有>8 mm 卵泡,子宫内膜厚度大于 6 mm,我们可以直接黄体酮 10~14 天撤退性出血后等待撤退性出血的第三天来院查阴道超声,如果此时仍没有>8 mm 卵泡,直接克罗米芬、来曲唑等促排卵。

(2)联合血孕激素和阴道超声,如果血孕酮>3ng/ml,我们基本认为本周期已排卵,等待月经来潮,如果月经未在 14 天内来潮,就要再次分析病情;

(3)血孕酮低,阴道超声有>10 mm 卵泡,我们可以让患者 2~3 天后来监测并根据卵泡发育的规律联合子宫内膜情况来决定下一步处理方案;

(4)血孕酮低,阴道超声没有>10 mm 卵泡,我们可以让患者 4 天后来监测并根据卵泡发育的规律联合子宫内膜情况来决定下一步处理方案;

(5)E2 40~70pg/ml,血孕酮低,阴道超声没有>8 mm 卵泡,子宫内膜厚度<5 mm,我们可以选择患者 5 天后来院观察或者直接给予克罗米芬、来曲唑促排卵并按刺激药物后的第 5~6 天复诊监测卵泡;

(6)E2 <40pg/ml,血孕酮低,阴道超声没有>8 mm 卵泡,子宫内膜厚度<5 mm,我们可以选择患者 7 天后来院观察或者直接给予来曲唑、HMG、FSH 等小剂量促排卵并按刺激药物后的第 5~6 天复诊监测卵泡。

5. 促排卵过程中遇到这些特殊情况怎么办?

(1)子宫内膜薄

一般见于用克罗米芬促排卵的患者,一般卵泡直径 14 mm 以上,如果内膜还只有 5~6 mm,可加用口服雌激素促进内膜生长,或者通过盆腔物理治疗促进内膜生长。具体用法及处理可参考我写的子宫内膜篇。

(2)子宫内膜息肉

促排卵导致机体超自然水平的雌激素有时会导致内膜息肉,对于直径小于 10 mm 的内膜息肉可暂不处理。如果息肉较大,可停止促排卵治疗并建议宫腔镜检查。

(3)预防 OHSS 的发生

部分患者 (主要是 PCOS 和体型瘦小患者) 对于促排卵药物反应敏感,促排过程容易出现多个卵泡募集发育,若出现 3 个以上直径 ≥ 16 mm 和 (或)5 个直径 ≥ 11 mm 的卵泡,因存在卵巢过度刺激风险建议放弃本周期妊娠计划,严格避孕和避免激烈运动 【1、5】。并要继续卵泡监测,必要时建议黄体酮抑制性腺 FSH/LH 的分泌,诱导卵泡萎缩。

6. 这些情况不建议卵泡监测

不是所有有生育需求的人都要行卵泡监测,这些情况不建议。

不利于妊娠的相关因素:重要器官系统的慢性疾病,如严重的心脏功能衰竭、严重的肝肾功能不全等;患者本身是激素依赖性肿瘤的患者,如卵巢癌、子宫内膜不典型增生或恶变、乳腺癌等等;同时发现和处理有些暂时不宜妊娠,或者容易导致自然流产、胎儿畸形等情况,比如甲状腺功能不全,生殖系统急性感染和有毒药物、化学毒物、放射线等危害的作用期等。

总之,门诊监测卵泡发育、指导同房简单、灵活、实用,可针对不同的人群有不同的促排卵药物和促排卵方案,并且价格低廉。但也要掌握好一定的理论知识,严格把握其适应症和禁忌证。最好是临床医师自己做阴道超声监测或者亲自到超声科看超声科医师行阴道超声,而不能只是看超声科医师发的报告,如果不这样,超声报告有可能误导我们做出错误的临床决策。

参考文献

【1】杨一华; 欧建平 .门诊促排卵监测指导同房及并发症处理.国际生殖健康/计划生育杂志.2016.35(3):245-250.

【2】Dunlop AL,Jack BW,Bottalico JN,et a1.The clinical content of preconception care:women with chronic medical conditions[J].Am J Obstet Gynecol,2008,199(6 Suppl 2):310-327.

【3】MeDiarmid MA,Gardiner PM,Jack BW.The clinical content of preconception care:environmental exposures [J].Am J Obstet Gynecol,2008,199(6 Suppl 2):357-361.

【4】林金芳.PCOS 胰岛素抵抗与胰岛素增敏剂的应用.实用妇产科杂志.2010(8):572-575.

【5】van de Lagemaat R,Raafs BC,van Koppen C,et a1.Prevention of the onset of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS)in the rat after ovulation induction with a low molecular weight agonist of the LH receptor compared with hCG and rec-LH [J].Endocrinology,2011,152(11):4350-4357.

编辑: 高瑞秋

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