外阴鳞状上皮内瘤变是一组外阴病变的病理学诊断名称，多见于 40 岁女性，近年来 VIN 发病率逐渐升高。
分级
根据 2015 ISSVD 的诊疗指南将 VIN 分为 LSIL（包括外阴扁平湿疣或 HPV 一过性感染反应，并非癌前病变，如无症状无需治疗）， HSIL（与 HPV 持续性感染及 HPV 持续性感染高危因素，如吸烟、免疫抑制有关），分化型 VIN（与外阴皮肤疾病如硬化性苔藓相关，与 HPV 感染无关，易进展为鳞状细胞癌）。
表 1 外阴 HSIL 与分化型 VIN 的区别
筛查
目前尚没有通过早期检测外阴 HSIL 进行外阴癌预防的相关筛查策略。
目前的临床证据表明 HPV 4 价及 9 价疫苗可以有效降低 HSIL 的发病风险，因此建议对 11～12 岁幼女接种 HPV 疫苗。
吸烟能显著增加 HSIL 发病风险，因此建议戒烟。
对于临床上不能明确诊断的、可疑恶性的、临床诊断后对治疗不敏感的、伴有异性血管病变或既往病变稳定近期在颜色、大小、边界上发生改变的建议行进一步病理活检。
对于绝经后妇女出现明显的生殖器疣或任何年龄妇女可疑尖锐湿疣但对常规治疗不敏感的建议行病理活检。
分化型 VIN 与外阴皮肤病变相关，因此应积极治疗外阴皮肤病变，特别是硬化性苔藓。
治疗
组织病理学提示外阴 HSIL 应给予治疗。
治疗方式包括手术、激光、药物或光动力治疗等。
1. 手术治疗：
对于可疑恶性的患者，即使为 HSIL ，也应行局部扩大切除术明确病理结果。切除范围为切缘到肿瘤距离 0.5～1 cm，同时应避免损伤周围脏器，如阴蒂、尿道、肛门等，并应尽量避免损伤性功能。
对于不考虑恶变的，可仅行局部病灶切除术等。
对于较大的位于阴毛被覆区的外阴 HSIL ，建议行手术治疗。
2. 激光治疗
对于不考虑恶变的，可行激光治疗。
激光治疗可用于单发、多发或片状病灶的治疗，其复发风险高于手术切除。
激光治疗应选择合适的功率密度 750～1250 W/cm2 ，避免深部灼伤。治疗前可先行阴道镜辅助确定病变边缘，治疗范围应包括病变边缘 0.5～1 cm 的正常皮肤，同时破坏整个上皮层细胞。在阴毛被覆区，激光治疗应破坏毛囊，并穿透皮下脂肪层 3 mm 以上。在非阴毛被覆区，激光治疗应穿透真皮层（2 mm）。
3. 药物治疗
目前临床证据表明，5% 咪喹莫特局部用药可有效治疗外阴 HSIL。
用法：每周 3 次，涂于患处，连续用药 12～20 周，并每 4～6 周行阴道镜评估药效。
4. 光动力治疗
部分临床证据表明光动力治疗有效，但该疗法需要专用的治疗设备及人才培训。
随访
患者治疗后复发率为 9%～50% 不等，切缘阳性患者复发率更高，手术治疗后复发率较低。
对于治疗有效的患者，初始治疗后 6m、12m 复查，之后每年随诊。
外阴鳞状细胞癌
外阴鳞状细胞癌是最常见的外阴恶性肿瘤，多见于绝经后妇女，其发病与 HPV 持续性感染、吸烟、慢性非瘤性皮肤黏膜病变如硬化性苔藓、外阴上皮增生等相关。
临床表现
多表现为长时间持久不愈的外阴瘙痒和外阴任何部位的各种形态的肿物，如结节状、菜花状、溃疡状。肿物合并感染可出现疼痛、渗液、出血等。
分期
外阴癌采用 FIGO 2009 分期及美国癌症联合委员会（AJCC）的 TNM 分期
TNM分期：
T 指原发肿瘤，从T0 ~ T4。
T0 ：无肿瘤病灶；
Tis ：原位癌；
T1 ：肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，病灶直径≤2 cm；
T1a ：肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，病灶直径≤2 cm，间质浸润深度≤1.0 mm；
T1b ：肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，病灶直径≤2 cm，间质浸润深度>1.0 mm；
T2 ：肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，病灶直径>2cm；
T3 ：任何肿瘤大小，肿瘤扩散至下尿道和（或）阴道或肛门；
T4 ：肿瘤扩散到上尿道、膀胱黏膜、直肠黏膜或固定于耻骨。
N 指淋巴结状态。
N0 ：无淋巴结转移；
N1 ：单侧淋巴结转移；
N2 ：双侧淋巴结转移。
M指远处转移。
M0 ：无远处转移；
M1 ：有远处转移。
注解：表2中FIGOⅡ期相当于TNM分期 T2/T3 N0 M0期，FIGO ⅣA期相当于TNM分期的T4 N2 M0期
治疗方案
治疗前应全面病史采集及体格检查，包括血常规、肝肾功能、影像学检查（推荐盆腔 MRI 辅助制定手术及放疗方案，可疑转移者建议行 PET-CT）、病灶活检病理、膀胱镜检查、直肠镜检查， HPV 检查。
治疗以手术为主，辅以放疗及化学药物治疗的综合治疗。
治疗应结合临床分期分为 3 种情况：
1. 早期肿瘤：T1，小病灶 T2（肿瘤直径 ≤ 4 cm，无尿道、阴道、肛门侵犯）
初始治疗后的高危因素包括手术切缘阳性，淋巴脉管间隙浸润，切缘距离肿瘤距离＜8 mm、肿瘤大小、浸润深度、浸润方式（放射性或弥漫性），其中手术切缘阳性是外阴鳞癌术后复发的重要预测因素。
术后根据患者手术切缘、淋巴结受累及是否存在其他高危因素决定相关辅助治疗，如图 2，图 3.
2. 局部晚期肿瘤：大病灶 T2 期和 T3 期
3. 转移超出盆腔的：M1，任意 T、N
可行局部控制或姑息性外照射治疗和（或）化疗，或采用最佳的支持治疗
放疗
对于外阴鳞状细胞癌患者，建议行肿瘤靶向外放射放疗（EBRT）。
照射区域为外阴和（或）腹股沟/股淋巴结、髂外及髂内淋巴结区。放疗应每周 5 次，每天 1 次，尽量避免治疗中断。
剂量范围从辅助放疗的 50.4 Gy/1.8 Gy 到根治性放疗的 59.4～64.8 Gy/1.8 Gy 不等。
术后辅助放疗需尽快开始，最好在术后 6-8 周内。
化疗
同期放化疗药物推荐顺铂单药、氟尿嘧啶（5-FU）+顺铂及 5-FU+丝裂霉素 C。
晚期、复发及转移灶化疗方案可选用顺铂单药、卡铂单药、顺铂\长春瑞滨，顺铂\紫杉醇，卡铂\紫杉醇，紫杉醇单药及埃罗替尼。
随访
外阴鳞状细胞癌的治疗后随访应在术后两年每 3-6 月随访 1 次，第 3-5 年每 6-12 月随访 1 次，之后每年随访 1 次。
随访内容包括宫颈、阴道细胞学筛查，可疑复发性影像学检查及实验室检查，生活方式、定期自检、肥胖、运动、戒烟、营养咨询、性健康等的健康咨询。
对于局部晚期或淋巴结阳性的患者，前 2～3 年可间隔 6～12 个月行胸部、腹部、盆腔 CT 进行随访。
参考文献
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