病史摘要
患者王某，女，26 岁，湖北省恩施土家族苗族自治州建始县人。因「孕 27 周，头昏 1 月」入院。
现病史
患者平素月经规则，周期 30 天，末次月经：2016-08-11，预产期：2017-05-18。孕早期阴道出血在外院行保胎治疗；定期产检，余无特殊。孕 18 周，开始出现下肢水肿，至当地医院检查血压为 120/80 mmHg，未行特殊处理；孕 22 周，患者出现头昏、双下肢水肿加重，一直未行特殊处理。
1 周来，患者头昏加重，就诊于社区医院，查血压为 180/100 mmHg，考虑为「妊娠期高血压疾病」给予硫酸镁预防子痫、硝苯地平降压等对症处理，头晕与浮肿无明显好转。2017 年 2 月 23 日遂转至我院，无腹痛，无阴道流水，门诊拟「重度子痫前期、孕 1 产 0 孕 27＋3 周」收入院。患者既往无特殊。
入院情况
入院时患者诉头晕，视物模糊，嗜睡，乏力，易饥饿，夜尿多，睡眠差，查体脉搏：120 次/分，血压：166/ 94 mmHg，体温、呼吸正常，神清，表情淡漠，满月脸，水牛背，面部座疮。心肺（–），双下肢水肿（++）。腹膨隆，可扪及胎体，大小与孕周相符，胎心 148 次/分。入院随机手指血糖 11.7 mmol/l，电解质检查提示严重低钾，血常规、凝血功能、肝肾功能、糖化血红蛋白、24 小时尿量尿钾、24 小时尿蛋白、甲状腺三项正常。肝胆脾胰无明显异常。
2017 年 2 月 23 日，胎儿彩超：晚期妊娠，单胎，头位，胎盘Ⅱ级，脐带绕颈一周，羊水指数 9.29 cm，胎儿大小 28w3d，胎重 1216 g（+/-178 g），S/D：2.8，RI：0.65。患者心脏彩超：左房增大；心包腔积液，左室收缩功能及舒张功能正常。OGTT：空腹 6.35 mmol/L， 1 小时血糖 9.76 mmol/L， 2 小时血糖 8.56 mmol/L。
患者入院后持续低钾，且血糖、血压控制不稳定，请心内科及内分泌科会诊协助诊疗，完善检查：肾素-血管紧张素-醛固酮测定（高血压三项卧位，醛固酮测定卧位）正常，肾上腺核磁共振检查提示双侧肾上腺占位性病变（？）。促肾上腺皮质激素测定＜5 ng/L↓；凌晨 6 时皮质醇：1379 nmol/L↑；8 时皮质醇：1413 nmol/L↑，16 时皮质醇：1434nmol/L↑，垂体 MRI 平扫未见明显异常。根据患者症状及辅助检查结果诊断为妊娠合并库欣综合征。治疗上行降压、解痉、镇静、维持病人电解质平衡等对症治疗，同时注意限制液体量，监测手指血糖，并同时泌尿外科会诊后建议妊娠终止后行手术治疗。
2017 年 3 月 10 日患者出现阴道出血，急诊床边彩超提示晚期妊娠，单胎，头位，胎盘 I 级，脐带绕颈一周，羊水指数 13.1 cm，胎儿大小 31w0d，胎重 1684 g（+/-246 g），S/D：3.06，RI：0.67，予以保胎对症处理。患者于 2017 年 3 月 17 日再次出现腹痛伴阴道出血等先兆早产征兆，立即予以硫酸镁抑制宫缩、地塞米松促胎肺成熟等对症治疗，胎心监测显示胎心、胎动正常，内诊查宫口容 2 指，宫颈长约 1 cm。并与患者及家属沟通有随时早产可能。
2017 年 3 月 20 日再次出现腹痛加重，阴道出血增多，床边彩超提示晚期妊娠，单胎，头位，胎盘下缘液性暗区，考虑血窦，羊水少。患者血压高，腹痛持续，反复阴道出血，且据彩超提示考虑胎盘早剥可能，与患者及家属沟通后行急诊剖宫产术终止妊娠，术中见胎盘母体面有一大小约 4*3*3 cm 大小血凝块，手术顺利，早产儿阿氏评分 9-10-10，体重 1670 g，身长 40 cm，外观发育肉眼观无异常，早产儿转入新生儿科进一步治疗，出生后预后良好。术后患者血压控制逐渐下降，调整用药后办理出院，嘱其至泌尿外科进一步治疗。目前诊断：1. 胎盘早剥；2. 妊娠合并库欣综合征； 3. 重度子痫前期；4. 妊娠期糖尿病；5. 低钾血症；6. 孕 2 产 1 孕 31 周头位早产剖宫产一活男婴 7. 低体重儿。
讨论
库欣综合征为各种原因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素所致病症的总称，包含两种类型，一类为 ACTH 依赖型，一类为 ACTH 非依赖型，前者包括垂体型和异位型，后者指肾上腺皮脂腺瘤或腺癌等。库欣综合征的临床表现有满月脸，水牛背，向心性肥胖，腹部或大腿出现紫色条纹，不同程度的精神、情绪变化（烦躁、失眠等），血糖代谢异常，高血压及低钾血症，抵抗力下降等。
该病诊断依靠典型临床表现，皮质醇昼夜节律检查消失，尿游离皮质醇增加以及不能被小剂量地塞米松抑制，同时可行垂体及肾上腺的 CT、MRI 检查，而妊娠合并库欣综合征极为罕见，病因考虑为 LH/HCG 受体异位表达有关，且正常妊娠或妊娠期并发症也有可能出现上述临床表现，故临床诊断有一定困难。
正常妊娠时，皮质醇水平增高，但皮质醇昼夜节律是存在的，该例患者皮质醇昼夜节律消失，且肾上腺 MRI 提示双侧肾上腺占位性病变，并具备典型的满月脸、水牛背、向心性肥胖、失眠等症状，且实验室检查提示持续低钾血症，高血压及血糖代谢异常，故考虑该患者为妊娠合并库欣综合征。同时，为 ACTH 非依赖型，当妊娠患者出现典型的满月脸、水牛背表现，反复低钾，同时合并难以控制的高血压、血糖异常需警惕合并有库欣综合征，可行皮质醇昼夜节律检查及肾上腺超声及磁共振进一步明确病因诊断。
因妊娠合并库欣综合征容易出现高血压、糖代谢异常而导致流产、早产、胎儿生长受限、胎盘早剥、胎儿窘迫等甚至危及母儿生命，遂确诊后需依据病情严重程度及患者生育要求来制定治疗方案。若患者病情严重危及母儿安全，且孕周小于 28 周，则建议引产；若病情稳定且有生育要求，则尽量延长孕周，联合内分泌科及心内科，对症治疗并行促胎肺成熟治疗，严密监测胎心胎动及血压血糖，据血压及血糖情况定期复查彩超、血常规、肝肾功能、凝血功能及电解质，警惕出现胎死宫内、胎盘早剥、子痫、脑血管意外、多脏器功能衰竭、HELLP 综合征、糖尿病酮症酸中毒等，并与家属沟通后有随时早产可能。
而该例患者确诊时已孕 29 周，且有强烈生育要求，遂在严密监测胎心胎动及血压及血糖情况下尽量延长孕周，但最终因胎盘早剥行剖宫产术，术后追踪随访新生儿发育良好，患者血压较妊娠时好转，但其余临床表现未完全改善，睡眠差，乏力，夜尿多，需口服艾司唑仑入眠，最终仍需至泌尿外科行手术治疗以解决根本原因。
本病例由三峡大学附属仁和医院 邓金芳医生提供，希望与大家共同探讨。
