小丁医生在临床上遇到一个病人，患者柳 x，女，30 岁，因「停经 35 周，阴道流水 1 小时」入院，对于这个病人，李主任说这是一个早产的病人，需要用皮质类固醇激素，张主任说，34周之后就不用皮质类固醇激素了，而且胎膜早破，本就不用，于是小丁医生纠结了。。。。
早产（Preterm delivery, PTD）是指妊娠不满 37 周分娩，各国关于孕周下限值的定义有所差别。在欧洲，早产的定义为孕 22 周至 37 周分娩，在美国，早产的定义为孕 20 周～孕 37 周之间发生的分娩。
皮质类固醇激素可作为一种有效的产前治疗药物，用于改善可预见性早产的新生儿结局。研究发现即将早产的患者在使用皮质类固醇激素后，新生儿呼吸窘迫症、新生儿颅内出血、新生儿坏死性肠炎等疾病的严重程度和发病率都有明显降低，且新生儿死亡率也明显减少。
本指南意见由美国妇产科学委员会成员 Yasser Y 等人于近期发表在 The American College of Obstetricians and Gynecologists 上，旨在指导临床医生管理出现早产迹象的患者，以帮助她们获得更好的妊娠结局。
本指南作出了以下建议：
1. 推荐孕 240/7周至孕 336/7 周，出现早产迹象的患者，无论是否发生胎膜早破或多胎妊娠，均应在 7 天内进行单疗程皮质类固醇激素治疗。此外，对于孕 230/7周出现早产迹象的患者，也可考虑进行皮质类固醇激素治疗。
2. 对于孕 200/7至 266/7周出现早产迹象的患者，是否进行皮质类固醇激素治疗应考虑到患者家庭的最终决定。
3. 对于之前未接受过激素治疗的患者，在孕 340/7 周至孕 366/7周出现早产迹象，建议患者在 7 天内使用倍他米松进行治疗。
4. 不建议重复疗程或多疗程使用激素治疗（2 次以上）。
5. 挽救疗程推荐小于孕 340/7周出现早产迹象，且之前接受过皮质类固醇治疗已过 14 天的患者，在 7 天内进行单疗程皮质类固醇激素重复治疗。挽救疗程最早可在初次用药后 7 天进行。
6. 对于出现胎膜早破的患者，是否使用重复疗程或挽救疗程目前仍存在争议，没有足够的证据支持该治疗方法的使用。
7. 应对子宫内暴露于皮质类固醇激素的长期结果进行监测。
8. 优化方案，实施改进产前皮质类固醇激素治疗方法是十分必要的。
34 周前推荐使用皮质类固醇
本指南推荐了单疗程使用皮质类固醇激素的治疗方法，建议孕 240/7周至孕 33 6/7周或孕 23 0/7周，出现早产迹象的患者在 7 天内进行该治疗方法。综合荟萃分析发现，该治疗方法对于无论是否发生胎膜早破的患者来说，都有良好的效果。
最新的数据显示，给予孕 340/7 周和 366/7 周之间分娩的晚期早产妇女倍他米松能降低新生儿呼吸道疾病发病率，这些孕妇均在 7 天内有分娩风险且之前并没有接受过皮质类固醇治疗。
倍他米松并不优于地塞米松
倍他米松和地塞米松作为目前研究最为广泛皮质类固醇激素，被推荐用于产前治疗，以加速胎儿器官的成熟。研究表明，两种药物均可通过胎盘发挥生物学效应，尽管倍他米松具有更长的半衰期，但并没有确切的证据表明其效果优于地塞米松，并且有研究表明，使用地塞米松后，新生儿颅内出血发病率明显低于使用倍他米松。
皮质类固醇可以显著降低死亡率
皮质类固醇激素治疗疗程建议在 24 h 内肌肉注射倍他米松 12 mg 或地塞米松 6 mg/12 h，这两种治疗方式均可显著降低新生儿的发病率和死亡率。人类发展研究所对出生后 18～22 个月的婴幼儿的死亡率和神经系统疾病发生率进行队列研究，结果发现孕 230/7周至 236/7周，24 0/7周至 24 6/7周，250/7 周至 256/7 周出生的婴幼儿中，使用和不使用皮质类固醇治疗进行产前治疗的，其死亡率和神经系统发病率分别为 83.4%：90.5%，68.4% ：80.3%，52.7% ：67.9%。
双胎早产迹象常规给予皮质类固醇激素
多胎妊娠早产发生率明显高于单胎妊娠，近期一个回顾性队列研究结果表明，多胎妊娠的女性在分娩前 1～7 天常规使用皮质类固醇激素，新生儿死亡率、疾病发生率都有明显降低，因此本指南建议对于孕 230/7 周至 33 6/7周，出现早产迹象的患者，7 天之内无论胎儿数目，均应常规行单疗程皮质类固醇激素治疗。
过去大量动物实验表明，皮质醇类固醇激素对于神经系统的发育存在潜在的不利影响。母胎医学小组发现，使用皮质类固醇激素 4 次或以上可能导致脑瘫。而单疗程用药的长期研究中，并没有证据表明对人体各系统存在不利影响，相反，死亡率和神经系统异常的发生率都有明显下降。
7 天内使用，避免过度使用
在使用皮质类固醇激素治疗后分娩的最佳时间窗为用药后 2～7 天内，但目前发现仅有 20%～40% 的患者在这个时间内分娩，而 45% 左右的患者则是在使用皮质类固醇激素 2～14 天内分娩。因此，我们建议在出现早产迹象的 7 天内进行皮质类固醇激素治疗，以避免过度使用激素。今后还需要对治疗方案进行改良，以便为患者提供更有利的治疗方法，降低新生儿的死亡率和各疾病发病率。
看完了最新的美国指南，对于小丁医生的纠结，你有什么建议？欢迎留言处分享你的经验。
