妇产科值班,你最怕碰到什么样的病人?

2017-07-23 20:25 来源:丁香园 作者:丁小九
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丁香园论坛上,一个即将进入临床的妇产科医生,对于值班有无比的恐惧,很多有经验的医生出来献计献策,可是越往下看,越觉得,即使在临床上有了很多的经验,每一个值班神经也都是绷紧的。

那么,他们碰到的这些病例,你有碰到吗?

@栀子花丁香花

前些天在门诊遇到一例辗转三家医院而未成功终止妊娠的女性。病人年龄 20 岁,未婚,因停经 40 天在本单位医院确诊早孕而行无痛人流,因患者子宫畸形(双宫颈),手术以失败而告终。而日后又去另一家医院手术仍未完成,术后超声妊囊完好无损,提示宫腔似有分隔。

无奈一周后又来我院,情况复杂了,门诊大夫也不敢大意。妇检发现患者两个宫颈,一个宫体,宫体增大约 8*6*5, 宫颈一个成熟一个幼稚,幼稚的宫颈口不能通到宫腔,通过成熟的宫颈探到宫腔约 10 cm,但觉宫腔空间窄长,以底部更显著,感觉不出妊囊的附着部。请来大主任,床前 B 超做引导。跟病人讲清厉害,建议做有痛手术。

我试着再探进去,宫腔的确有一隔膜,而妊囊着床在宫底偏左侧,发现探针接触不到妊囊,隔膜挡住了。有大主任在场,我的胆子也大了,我在隔膜上试着探,突然有了落空的感觉,坏了,穿孔了!顿时头冒冷汗,但看病人没异常表现,主任嘱咐我镇静,我大胆往前行,通过此裂孔探到了妊囊,并成功取出了妊囊,顿时如释重负,心花怒放。

事后我们讨论了该病例,这个子宫畸形很特别啊,双宫颈虽然宫体只有一个,但宫腔有个隔膜,将宫体的左角处与右大部宫腔隔开。隔膜上有个裂孔,精子穿过裂孔到左侧输卵管与卵子结合,最终在左宫底处着床。神奇啊,连主任都说干了一辈子也没见过这样病例。那么我试问这样怀孕即使不人工流产,它又能持续到多少周?后来我们建议病人等恢复好了用介入消融术将宫腔隔膜去掉。

其实门诊生活中有好多稀奇古怪的病例,只要处处留心,都会积累经验的,而且会为临床提供素材的。发布出来供大家分享。

@zhuangxl2008

一年前我值班是碰过一例产后尿储留的病人,比较特殊,拿出来大家看一下。该病人产后一周,乡镇卫生院阴道分娩的,因产后尿频,排尿不畅五天,无尿两天入院。

自述因排尿不畅曾到私人诊所予抗炎治疗,具体用药不详,未予其它治疗措施,治疗四天症状无好转,无尿两天,故入我院。入院查体,生命体征无异常,心肺无殊,腹部隆起,膀胱底位于剑突下,叩诊全腹浊音,子宫底触诊不满意,肠鸣音弱,会阴缝线已拆,无红肿,愈合可。

处理:监测生命体征,记二十四小时出入量,留置导尿管(间隔导尿,每次 1000~2000 毫升,以防膀胱出血),抗炎等处理,注意严格控制液体入量。入院 48 小时共导尿 10000 毫升,病人无特殊不适,第三天拔导尿管,配合理疗,能自行排尿,五天出院。出院后继续理疗一个月,半年后随访正常。

体会:产后尿储留的病人比较常见,但重度尿储留临床还是很少碰到。该病注意尽早诊断,一般还是比较容易处理的。对于重度尿储留应该切记分次导尿,因为导尿时会引起膀胱收缩,膀胱出血,甚至休克。另外注意控制液体入量,理疗对恢复膀胱功能也很重要。

@栀子花丁香花

门诊生活有时枯燥乏味而有时却也惊心动魄。半月前中午近下班时门诊来了一急诊阴道出血不止的病人,吩咐护士赶快测血压急诊 B 超,同时询问了病史,患者 28 岁,G2P1, 停经三月,阴道间断出血 5 天伴下腹痛,因怀疑流产在小诊所予清宫,术中出血不止才转来医院。

B 超显示宫体 10*8*7 cm,宫内回声杂乱,提示不全流产,此时血压为 100/60 mmHg,血象偏高,血色素 90 g/L ,凝血正常,尿妊娠实验强阳性。

赶快开通静脉通道,即行清宫,此时出血量已达四五百毫升,血压 90/60 mmHg, 术中探宫腔 13 cm,宫体特软,宫口有组织堵塞,似有水泡状物,钳夹出交台下护士清点,果然有水泡,未见绒毛组织及胎体。啊,葡萄胎?!小心翼翼的用大号吸管吸出组织约 60 g,又用刮匙轻刮宫壁一周,床前 B 超(人为膀胱充盈)发现左侧附件区低回声包块,直径 4 cm, 基层回声均匀,确定宫腔干净后,台下静滴催产素 10U,此时出血缓解,术后监测血压 90/60 mmHg,术中输液 600 mL, 刮出的组织送病检,术毕病人收住院进一步明确诊断。次日检查 HCG 高达 9000 U/L,病检报告确诊为葡萄胎。

该病例给人一个误区,表面看是不全流产,手术中发现可疑葡萄胎。一来,病人停经后从未做过 B 超,二来盲目去诊所清宫也干扰了辨别,其三,不全流产和葡萄胎的症状本来就很相似。术后追问病史妊娠呕吐剧烈,腹痛于入院前一日加重,似有小水泡状物排出,好险啊,病人没引起休克已经万幸了。住院 2 日后病检结果报告良性葡萄胎。所以,在现代社会的今天,超声已经普遍应用了,对于早孕妇女,最好在早期 B 超确诊宫内或异常病变,是很有益处的。

我所处的医院级别不高,所以分科不细,往往我们临床大夫一专多能,遇上总值班时其他科病人都要能简单处理。在现行的条件下,处理也要谨慎再谨慎,不求有功,但求无过。

@andycoolgirl

曾经在正常班时候碰到一个卵巢囊肿蒂扭转的。那时候病人因为性生活后腹痛入院,查体未见明显异常,腹部无压痛反跳痛,妇检仅有一点点压痛(因为当时是领导查的体,我未查到),超声未见异常,所以观察给以抗炎治疗和观察病情变化。但是后来病人诉说疼痛呈阵发性发作,并且发作时候很难忍,等到了第二天病人无法忍受疼痛,甚至阿托品也只能缓解一阵,于是急诊夜班时候,做了剖腹探查术,发现是卵巢囊肿蒂扭转。术前查体据说能触到附件区肿大很厉害……

所以估计蒂扭转早期查体并不明显,而是会症状逐渐加重。

@lh_shiny63

半年前第一次单独值夜班, 心中那个紧张啊. 凌晨 4 点有病人敲门, 是患者家属说他们要看妇产科 (患者还在外科诊室, 仅挂了外科急诊号),详细问了下病情: 患者为剖宫产术后一月,突发双下肢疼痛且不能活动无法行走 2 天,担架抬入院的。术中无大出血,术后腹部切口愈合好, 无发热等感染症状, 当时就闷了, 天真的以为这应该和产科无关吧 (关键是我都不知道该考虑哪写疾病可能), 但又怕误了事啊,毕竟是剖宫产术后的,所以就告诉家属先在外科看, 外科医生如果建议你看妇产科你就带病人过来看,一夜无眠啊!

好在病人看完外科没来找我,早上起来想想,估计是下肢深静脉血栓(后来证实确实是下肢深静脉血栓,外科直接收住院了), 好在没肺栓塞, 心中那个怕怕啊。。。惭愧 ing。。。回家一定发奋看书,拓宽知识面。。。

@lh_shiny63

第一次病房值夜班, 有个子宫全切术后第 3 天的年轻患者(肛门已排气), 晚上老喊着腰疼的厉害无法入睡, 无其他不适, 就给了 2 片安定。 到半夜 12 点还是无法入睡, 并且下腹, 腹股沟及大腿也疼, 告知家属术后卧床太久, 盆腔韧带切断都可能有上述现象, 故精神安慰及轻柔按摩,多翻身。

折腾到 1 点,仍无缓解,这时再一扣膀胱区,MY DOG,原来是尿储留, 紧急导尿, 居然有 1200 ML 左右。反过来再问病人, 病人说术后第二天拔除尿管小便解不出,就重插至今天上午 11 时, 至今未自解小便, 也未告之医护人员。

反思: 想当然以为患者已术后第 3 天,肯定能自解小便,就没往尿储留方面想,再拖延下去会不会膀胱憋破哈?后面的事情不敢想象。

虽然是低级错误,仍希望对我们刚毕业的小医生有所启发。望前辈们多多赐教。。。

@hongyan1980

昨天和上级医师一起经历了第二次夜班,这次我亲手在病房接生了一个新生儿。

一个孕 32 周, 先兆早产的患者于静点硫酸镁中诉宫缩强, 难以忍受, 嘱其入检查室, 家属诉无法行走, 上级医师指示我去看患者,患者下床后蹲下排尿时突然发现儿头已脱出到阴道口外,当时只有我一个医生在,心怦怦跳着,指挥家属把患者抬到床上,嘱其立即通知助产士, 我急忙抓了一块手纸去保护会阴,瞬间孩子分娩了,身边没有任何东西,简单清理呼吸道后,我只好用手牢牢掐住脐带,孩子发出了响亮的哭声, 心里平静了许多,似乎经历了漫长的等待,助产士到了,断脐带,我发现手指都麻木了!

这是我第一次亲手接生到这个世界上来的新生命!

@hongyan1980

今天回家心情很沉重, 还是从我昨天的那个患者说起吧。 今天一天的抢救也没能挽救一个 23 岁的花样女孩!

昨天下班前收的那个产后出血,失血性休克的患者,昨天临下班前处理后不久,患者再次出现流血不止,夜班医生给了缩宫素静点,输红细胞 4 单位,阴道后穹隆填塞卡孕栓,阴道纱布填塞,大量液体扩容等治疗后患者仍有流血不止,血压始终不升 (70/40 mmHg),于 22 点急诊入手术室行子宫次全切除术,手术中出现血压下降为 0,心跳、呼吸停止,给予紧急抢救,上呼吸机,血液透析等治疗后,病情略好转,返回病房,后患者血压一直靠多巴胺维持,心率波动在 170~200 间,一直处于重症监护中,经过各种抢救治疗均无效。

今天下午 15 点患者抢救无效,临床死亡。

丁小九说

这是 10 年前丁香园站友分享的经验,希望可以给你一点启示。有不同的意见,也欢迎留言处分享你的观点。

正如栀子花丁香花所说,临床工作中有很多枯燥,却也永远不缺乏惊心动魄。在值班的过程中,你遇到过哪些让你印象深刻的病例?欢迎留言处分享。

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编辑: 高瑞秋

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