宫颈筛查的「三阶梯」诊断步骤我们都很熟悉，即细胞学-阴道镜-组织学检查。细胞学的普及使宫颈癌的发病率下降了 50%，但仍然有其局限性。总所周知，诊断宫颈疾病的金标准是阴道镜下活检病理学检查，而醋酸试验/卢戈碘试验（VIA/ VILI）在阴道镜下的表现不仅可以确定活检的取材部位，而且对宫颈病变结果的判读非常重要。很多时候当我们熟知 TCT 和 HPV 时，对于 VIA/VILI 反而了解的不够。这项检查中有哪些注意点呢？我们一起来看看：
VIA/ VILI 的原理：
醋酸试验（VIA）：应用 3%～5% 醋酸后，宫颈上皮短暂地从粉色或红色变成白色，称为醋酸白上皮，这种效果是短暂的，2～10 min 就会消失。上皮变白是蛋白质凝固的结果，正常宫颈阴道部鳞状上皮含有少量蛋白质，涂上醋酸后不变色。
HPV 感染细胞产生的角蛋白与正常的未感染上皮细胞产生的角蛋白不同，可被醋酸脱色变白，因此 VIA 对确诊 HPV 感染很有帮助，但其他原因导致上皮增厚时也可出现假阳性反应，可见于不成熟化生上皮，修复和肿瘤性上皮。评估宫颈的醋酸白颜色是关键，以此来识别子宫颈病变的存在和分布。
卢戈碘试验（VILI）：将卢戈碘稀释到 1/2 或 1/4 浓度，涂抹到宫颈上皮。通过碘溶液的短暂着色识别病变上皮。细胞内的糖原决定了组织对碘的吸收，碘对糖原有亲和力。应用卢戈碘溶液后，正常的完全成熟的化生细胞和原始鳞状细胞含有充足的糖原，因而呈现棕色。不含糖原的子宫颈内柱状上皮和不成熟化生上皮呈红色或淡黄色。
VIA/ VILI 的应用指征：
1. 在阴道镜检查时进行，适应证与阴道镜检查相同，最主要的是针对细胞学检查异常者，包括：倾向高级别的非典型鳞状细胞（ASC-H）、低度上皮内病变（LSIL）、高度上皮内病变（HSIL）、癌、非典型腺细胞（AGC）及原位腺癌（AIS）。对于意义不明确的非典型鳞状细胞（ASC-US）同时检测高危型 HPV 阳性时，也需要进行这项检查。
2. 在经济不发达地区，受社会医疗条件和患者经济情况制约，也可以直接使用 VIA/VILI 肉眼直接观察宫颈上皮的变化，作为协助诊断宫颈病变的手段。
解读 VIA/ VILI 结果时的注意点：
1. 醋酸白上皮：
（1）57% 的正常宫颈中会有醋酸白现象，见下图：
（2）正常的不成熟化生和低级别的子宫颈病变（CIN1）通常表现为薄的醋酸白或稍微透明，反应发生快，消失也快，即使再重复使用更多的醋酸也很难重建同样水平的醋酸白反应，仅从醋酸白颜色来明确区分不成熟化生和低级别病变是不可能的。下图 A、B、C 显示的是醋酸试验后的不成熟化生上皮，E、F 为低级别病变的表现。但从肉眼观察醋酸反应来看，很难区分，必须依靠活检组织学来准确鉴别。
E 应用醋酸后； F 应用醋酸后，位于宫颈后唇的一块低级别病变
（3）醋酸白颜色可表现为深浅不同的白色，在所有的 CIN 病例中都可以观察到这种醋酸白色上皮，而且醋酸白反应的不透明和半透明程度随着 CIN 严重程度而变化。高级别病变的醋酸白反应更强烈，更持久（5～10 min），白色越厚重，有时外观看起来暗浊，具体参见下图：
（4）醋酸白上皮的临床意义取决于多种因素，包括：年龄，相关细胞学结果等。
在年轻女性中很容易见到不成熟的化生上皮，容易与细胞学提示 LSIL 和 ASC-US 结果混淆，需要结合阴道镜结果一起诊断，多数情况下还需要活检来证实是否存在病变。下图是一个年轻女性的醋酸试验表现，存在多处不成熟化生上皮。
A、B 显示宫颈被柱状上皮，化生上皮和鳞状上皮覆盖；C 中可见透明的醋酸白腺体开口，相邻柱状上皮比较平坦，说明化生过程开始；D 为不成熟化生区域，可见细镶嵌和细点状血管，并夹杂绒毛样柱状上皮小岛和扁平柱状上皮。
HPV 感染引起的一些低级别病变会产生明显光亮的雪白色醋酸白上皮，多见于宫颈湿疣。下图为典型的宫颈湿疣表现。
绝经后女性活跃的化生区少见，通常不会在宫颈外口出现转化区。在绝经后的老年女性中出现醋酸白上皮可能提示有瘤变进程。
特别需要注意的是，35 岁以上女性的 CIN 病变通常比 35 岁以下的女性薄，在 35 岁以上的女性中病变处的醋酸白反应可能没有年轻女性那么显著。
醋酸白上皮单独存在时不具有诊断特性，根据醋酸白上皮来可以确定活检的非特异性取材，意义重大，尤其是对于宫颈柱状上皮外移或青春期，年轻女性而言。
2. 碘阴性上皮：
（1）通常需要与醋酸白上皮结合进行观察，更好的识别病变。
（2）应用卢戈碘后，宫颈瘤变上皮总是呈现黄色（碘阴性），一些较大的低级别病变呈现斑驳的，黄/棕色的片状不完全着色，或称「龟壳状」。低级别病变更倾向于橙色或深黄色，高级别病变呈泛白的黄白色。
（2）不能只是简单通过不着色来区分正常和瘤变上皮，因为染色后正常不成熟化生上皮也呈黄色（碘阴性）。但是，碘吸收后的出现的红褐色反应总是提示良性上皮。
应用醋酸后可见成熟化生上皮为粉红色，在活跃转化区可以醋酸白上皮。碘染色后变成了红褐色，这是正常上皮。但黄色的碘阴性区域代表不成熟的化生上皮，需要组织学评估是否存在病变。
（3）在子宫颈细胞学有异常发现的女性中，发现碘阴性上皮时应考虑为可疑异常，尤其是对于老年女性、先前接受过子宫颈内瘤变治疗或鳞-柱交接部位于宫颈管内的女性。发生瘤变时的碘阴性通常是与醋酸白上皮对应的。
（4）绝经、部分使用单相孕激素避孕药和雌激素缺乏的女性，因较薄的原始鳞状上皮和成熟化生上皮仅有少量糖原，对碘染色的反应是轻微棕色或深棕色，而不是红褐色，很容易与碘阴性上皮混淆。因此对于雌激素不足的女性来说，在检查前 2～3 天每天使用阴道雌激素治疗可以增加正常上皮中的糖原沉积，有助于检查。
文章图片来源：现代阴道镜学（第三版）
参考文献
1. Zahm DM,Nidl I,et al.Colposcopic appearance of cervical intraepithelial neoplasia is age dependent. Am J Obstet Gynecol 1998;178:1298-304.
2. Yu Xie1, Xiaodong Tan1*, Haiyan Shao1,et al. VIA/VILI is more suitable for cervical cancer prevention in Chinese poverty-stricken region: a health economic evaluation. BMC Public Health (2017) 17:118.
3. 现代阴道镜学（第三版），北京大学医学出版社。
