HPV 阳性也推荐接种疫苗!看看美国最新指南都说了啥

2017-06-22 11:55 来源:丁香园 作者:刘宇
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在美国,每年新发宫颈癌患者约 13000 例,死亡近 4000 例,而致癌的罪魁祸首为人乳头瘤病毒(HPV)。目前发现的 HPV 类型超过 150 种,其中 13 种可致宫颈癌,最常见致癌分型为 HPV16、18。美国的数据显示,由 16 和 18 型导致的宫颈癌占比 66%,而基因型 31、33、45、52 和 58 共占比 15%,另外对于宫颈上皮内瘤变 2+级病变而言,50%~60% 是由 HPV16 和 18 所致,25% 的病例源于 HPV31、33、45、52 和 58 感染,而 90% 的生殖器疣则主要由 HPV6 和 11 引起。因此,HPV 与多种生殖道癌相关,主要包括宫颈癌、阴道癌、外阴癌。某男:你看,就你们女人事多。

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其实,HPV 已被证实可导致阴茎癌和肛门癌,同时与口咽癌和生殖器疣相关。美国的数据显示,男性肛门生殖器或口咽癌平均新发 15793 人,其中有 10200 人(65%)与 HPV16 或 HPV18 相关。

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现有研究显示,HPV 疫苗可显著降低生殖器疣的发病率并降低 HPV 母婴传播的发生率。自美国于 2006 年引入四价疫苗以来(2006 至 2010 年的数据),14 至 19 岁疫苗接种人群的 HPV 感染率下降了 56%。但目前的数据显示,在美国,仅有 41.9% 的女性在适龄段接种了完整疗程的疫苗,男性则更少,仅 28.1%,远低于其他国家。因此,美国妇产科医师协会(ACOG)于近期发布了新的关于 HPV 疫苗接种的指南意见,以取代 2015 年 9 月发布的文件,下面我们将就这份最新的指南做如下分享。

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HPV 疫苗现状

FDA 目前批准的疫苗有三种规格,分别为二、四、九价,推荐接种年龄是 11~12 岁,高至 26 岁。对于 15 岁前已行第一针疫苗接种者,那么一共只需要接种 2 次,即第一针和 6~12 月后的第二针,但是如果两针的接种时间间隔不足 5 个月,那么需要接种第三针;如若 15 岁以后才接种第一针,则共需接种 3 针,分别是第一针和距离第一针的 1~2 月和第 6 月,即 0、1~2、6 方案。目前关于疫苗的免疫时长问题尚在研究阶段,但如若第二针或者第三针延迟接种,无需补充接种第一针。另外,HPV 不会诱发更早期的性行为或增加性传播疾病的风险。

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接种时机问题

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美国免疫实践咨询委员会(ACIP)和 ACOG 建议 11~12 岁的儿童不分男女常规接种 HPV 疫苗。目前,二、四、九价的疫苗对于 9~26 岁女性的接种疗效已被验证,四价和九价疫苗也已证实对于 9~26 岁的男性具有保护作用。最近二价疫苗已经退出美国市场,而九价疫苗也将取代四价疫苗。

研究显示,对于 9~14 岁间隔 6 个月接种两针疫苗的人群而言,其体内病毒抗体的滴度与 15~26 岁接种三针者无异。因此,对于 15 岁前接种疫苗者,一共接种两针即可,但需要注意的是间隔 6 个月才可保证抗体滴度和免疫时长,若间隔小于 5 个月需要接种第三针。

美国的数据显示,9 年级的学生群体中三分之一已有性生活,而 12 年级的群体中高达三分之二,因此早期接种可以在接触和感染 HPV 前实现免疫,从而更好地发挥保护作用。

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但不论是否已经有性生活或是否既往感染过 HPV,指南指出,均推荐接种 HPV 疫苗,因为既往感染者感染所有 9 种 HPV 病毒的可能性是极低的。另外,接种前不推荐检测 HPV DNA,因为即使检测结果阳性也一样推荐行 HPV 疫苗接种。

关于九价疫苗那些事儿

此价疫苗于 2014 年 12 月经 FDA 批准使用。一项纳入 14000 名 16~26 岁女性的 III 期临床试验对比了四价和九价疫苗的疗效,结果显示九价疫苗可以更好地保护女性免于 HPV 31、33、45、52、58 相关的宫颈上皮内瘤变 2+、外阴上皮内瘤变 2/3 和阴道上皮内瘤变 2/3 等病变,且针对 HPV 6、11、16、18 型抗体的滴度不减。疫苗类型及疗效如下表所示。

表 1 疫苗类型及疗效

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既往已经完成二价或四价的三针注射疗程者不常规推荐接种补充九价疫苗,若女性患者既往接种的疫苗类型不详或者医院没有既往同型的疫苗,则用现有类型的疫苗继续完成接种即可,而对于男性,建议使用四价或九价疫苗完成接种疗程。

安全性

三种疫苗的安全性均已得到验证,疫苗不良事件报告系统的数据显示,自 2006 以来已有 6000 万针疫苗被接种,目前尚无证据显示严重副作用与疫苗相关。四价和九价疫苗的安全性相当,但后者发生局部水肿和红斑的几率高于四价,且发生以上副反应的几率随着接种九价疫苗次数的增加而增加。因此,接种疫苗后医师需告知患者局部有以上反应是正常的,无需焦虑。既往接种四价疫苗后继续接种九价疫苗也是安全的,但既往对于 HPV 疫苗成分或剂量出现致命性过敏者不应行接种,因此医师接种前应注意询问有无严重过敏病史或中到重度发热疾病。

四价 HPV 疫苗获批上市,究竟中国人接种安全性如何?(点击文字查看)

特殊人群的接种策略

虽然孕期不推荐接种 HPV 疫苗但接种前也无需常规筛查是否妊娠,于接种疫苗后妊娠者可在完成妊娠后补充后续接种针数。由于 HPV 是灭活疫苗,因此哺乳期也可接种,对于产妇和婴儿无不良影响。HIV 感染或器官移植并非接种 HPV 疫苗的禁忌证,但为保证一定的免疫反应强度,建议对于这类人群行三针免疫。目前在美国,HPV 疫苗不被批准用于 26 岁以上的女性,当然具体情况需要具体对待,因为并非所有 26 岁以上的女性都已有性生活。

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美国疾控中心的数据显示,对于适龄者(<12 岁)若疫苗接种率高达 80%,那么这类人群中罹患宫颈癌的人数将减少 53000 例,而如果每年的疫苗接种率无增长,将额外有 4400 名女性罹患宫颈癌。因此,指南反复强调医师应科普 HPV 疫苗知识并积极提供相关咨询,排解为人父母者的顾虑从而把握青少年的最佳疫苗接种时机。

最后插播一波简讯:

1. 妇产科医师及医护人员应积极向儿童父母及患者普及 HPV 疫苗的益处及其安全性,医师的推荐对于父母的决策有重要影响;

2. 妇产科医师在接诊 13~26 岁的青少年女孩和年轻女性时需追赶接种 HPV 疫苗;

3. 儿童父母在咨询儿童(不论男女)HPV 疫苗接种问题时,医生应积极予以知识教育和指导;

4. 妇产科医师可以利用体检时机向为人父母者提供关于 HPV 疫苗接种的知识,并鼓励他们在儿童适龄期间(11~12 岁)行疫苗接种;

5. 美国 CDC 以及 ACOG 建议不论男女,9~26 岁常规接种 HPV 疫苗;

6. 不论男女,接种疫苗的最佳年龄是 11~12 岁,但 26 岁内也可以;

7. 对于 15 岁前已行第一针疫苗接种者,一共只需要接种 2 次,即第一针和 6~12 月后的第二针,但是如果两针的接种时间间隔不足 5 个月,那么需要接种第三针;如若 15 岁以后接种第一针,则共需接种 3 针,分别是第一针和距离第一针的 1~2 月和 6 月,即 0,1~2,6 方案;

8. 接种疫苗前不推荐检测 HPV DNA 含量,因为即使 DNA 阳性依旧推荐接种 HPV 疫苗;

9. 对于既往宫颈涂片有异常或有过生殖道疣病史者,仍推荐接种;

10. 接种前应注意询问患者有无严重过敏病史,中到重度发热性疾病者需病情改善后再接种;

11. 孕期不推荐接种疫苗但接种前也无需常规筛查是否妊娠,于接种疫苗后妊娠者需要在产后补充后续接种针数;

12. 既往未行疫苗接种的不足 26 岁的哺乳期女性,也可/应行疫苗接种;

13. 应告知疫苗接种者,接种后局部不适症状是无需担心的,考虑青少年人群接种后晕厥风险增加,这类人群接种疫苗后需观察至少 15 分钟。

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不说了,快上车,带你们去打针。

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编辑: 高瑞秋

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