腹腔镜子宫肌瘤分碎术,适当放手才是最好的选择

2017-04-12 19:27 来源:丁香园 作者:杨倩楠
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一项新手术技术的出现,对于医生来说,就像遇到一个投契的朋友,如果这项技术可以持续保持优势,就可以建立一段长久的感情,如果不能,那适时放手或许就是最终的结局。

妇产科医生和子宫肌瘤分碎术的感情史

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤,也是这段感情的媒介。因微创手术具有失血量少、伤口感染少、住院时间短以及恢复快等优点,逐渐受到妇产科医生的青睐,腔镜子宫切除术的使用率由 2003 年的 11% 上升至 2013 年的 29%。

1993 年首次报道了电分碎技术,1995 年 FDA 通过这项技术用于组织的取出以降低手术时间。至此,妇产科医生和这项技术建立了比较深厚的感情。然而,在 2014 年的一个分碎隐匿性肌瘤的病例随访中,FDA 发布了限制电分碎的说明。除了恶性肿瘤的播散,分碎组织也可造成良性病变的传播。原本深厚的感情出现了裂隙。

关于是否进行腹腔镜下肌瘤分碎的问题,近期 Cohen 发表在 Maturitas.  上的一篇文章或许可以给大家一些借鉴。

隐匿性癌症,分碎不是便利,可能成为癌症播散的利器

无限制电分碎技术最严重的影响就是将恶性肿瘤细胞播散至腹腔。

子宫内膜癌

子宫内膜癌可能患有子宫肌瘤的女性发病率约为 0%~0.53%,可能与术前评估差异有关。子宫内膜癌可以通过术前子宫内膜采样诊断。  

子宫肉瘤

平滑肌肉瘤是子宫肉瘤最常见的亚型。术前很难明确诊断。根据 FDA 安全信息,子宫肌瘤女性和平滑肌肉瘤的女性患隐匿性子宫肉瘤的风险分别为 1:350 和 1:450。

有研究表明,行子宫分碎的患者,隐匿性子宫肉瘤的发生率约为 0.05%~0.6%。

肿瘤播散

分碎恶性组织最关注是组织破坏和播散对复发和生存率的影响。不能够明确诊断进行准确的分级和分期是一大难点。

Oduyedo 等人研究了在分碎平滑肌肉瘤或不能确定恶性程度的平滑肌瘤(STUMP)后再次腹腔探查的价值。手术时间和腹腔再次探查之间的平均时间间隔是 33 天。11 名推测为平滑肌肉瘤 1 级或是 STUMP 的患者中,腹腔播散率分别为 28.6% 和 25%。

对生存率的影响

一个队列研究比较了在电粉碎、无电粉碎、无粉碎三组隐匿性平滑肌肉瘤患者的 1 年和 3 年的生存率和复发率。发现,粉碎组 1 年死亡率明显高于非粉碎组。

在一个 meta 分析中,作者也明确指出粉碎隐匿性平滑肌肉瘤与复发率和死亡率增加明显相关。


5 大良性并发症

寄生性肌瘤

寄生性肌瘤是与子宫分离并从其他器官获得血供的子宫肌瘤。在一个 meta 分析中,作者研究了寄生性子宫肌瘤与子宫手术之间的关系。274 例寄生性肌瘤患者中,120(44%)既往有子宫切除史或子宫肌瘤切除史,且 90% 应用了组织粉碎术。

伴粉碎的腹腔镜子宫切除术和伴粉碎的腹腔镜子宫肌瘤切除术后寄生性肌瘤的发生率分别约为 0.12%~0.95%、0.2%~.25%,平均诊断时间约在术后 48 个月。

常见的症状是腹痛(49%)、腹压增高或腹部肿块(11%)、阴道流血(10%)以及腹胀(5%)。一般情况下,寄生性肌瘤可通过腹腔镜切除。

子宫腺肌症

Donnez 等人报道在 1613 名行腹腔镜次全子宫切除术患者中,后发现 9 名患者患有子宫腺肌症(0.56%)。主要的症状为盆腔痛和性交痛。
子宫内膜异位症

医源性子宫内膜异位症是另一子宫粉碎的良性并发症。症状包括:盆腔痛、腹胀和尿频,约发生在术后 6 个月至 7 年间。

播散性腹膜平滑肌瘤病(DPL)DPL 是腹膜平滑肌瘤多处种植在腹膜和大网膜(图 1)。目前病因还不是很清楚。DPL 的发生率很低(0.57%)且没有相关的管理共识。尽管应用 GnRH 激动剂可以减小病灶,但是网膜减灭术是最好的替代方法,但仍有复发的可能。

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图 1 大网膜腹膜平滑肌瘤,可见多发肌瘤和扩张的血管。

有时候放弃才是最好的选择

FDA 说明之前超过 85% 的妇科医师使用电粉碎技术,而 FDA 说明之后 71% 的妇科医师表明已不再在子宫切除术或子宫肌瘤切除术中使用电粉碎技术,且开腹手术率明显增加。研究发现在 FDA 后腹腔镜手术率下降了 4.1%,并发症发生率和再入院率增加。

到底应该采用何种方式,应考虑发病率、死亡率和生活质量等因素。Sidehoff 等通过决策分析评估风险与收益对 10 万名行开腹子宫切除术或是伴粉碎的腹腔镜子宫肌瘤切除术的临床结局进行评估。发现腹腔镜子宫切除术与输血率、伤口感染、静脉血栓栓塞以及切口疝发生率低有关,并提高了生活质量。

限制或袋内粉碎使既可以使用微创技术又可以消除恶性组织的播散。大的组织标本可通过在腹腔内两分、旋切或是切成圆形取出代替粉碎以通过阴道、阴道后壁切口或是腹部小切口取出组织标本。

标本袋内粉碎越来越受欢迎。然而,这种粉碎仍有发生泄漏的可能。一个研究中,76 名行标本袋内粉碎的患者中,有 7 例(9.2%)发生组织或染料外漏。在另一个研究中,作者检查了腹腔镜全子宫切除术后子宫通过袋内电粉碎后标本袋的完整性。尽管在电粉碎之后没有严重的泄漏,通过亚甲蓝注射发现 4 名(33%)患者有小泄漏。

开放或是无限制的粉碎隐匿性肉瘤与生存率降低有关。粉碎子宫或子宫肌瘤可能会引起医源性子宫内膜异位症、寄生性肌瘤甚至是播散性腹膜平滑肌瘤病。子宫或肌瘤粉碎后的良性后遗症的发生率远远多于恶性肉瘤组织的传播。因此,应进行限制粉碎或袋内粉碎,其允许在行微创技术的同时避免组织在腹腔内播散。

原文:Long-term sequelae of unconfined morcellation during laparoscopicgynecological surgery,供大家查阅。

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编辑: 高瑞秋

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