2015 年美国疾病控制和预防中心关于宫颈炎症的诊治规范解读

2016-12-23 08:05 来源:国际生殖健康/计划生育杂志 作者:夏玉洁,王宝展,薛凤霞
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国际生殖健康/计划生育杂志发布了「《2015 年美国疾病控制和预防中心关于宫颈炎症的诊治规范》解读」一文,现整理如下,供大家参考学习。

宫颈炎主要表现为两大特征性体征:于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上,肉眼见到脓性或黏脓分泌物(通常称为黏液脓性宫颈炎或宫颈炎);用宫颈管棉拭子擦拭宫颈管容易诱发宫颈管内出血。宫颈炎患者通常具备以上一个体征或两个体征同时具备。宫颈炎通常没有症状,但一些妇女会主诉阴道分泌物异常及经间期出血(如性交后出血)。白带异常(湿片镜检白细胞计数(WBC)> 10 个/高倍镜)与宫颈衣原体及淋病奈瑟球菌密切相关。在排除阴道炎症后,白带异常被认为是宫颈炎的敏感指标,其阴性预测值极高(缺乏白带异常不太可能是宫颈炎)。

一些专家认为宫颈管分泌物涂片进行革兰染色见到多形核白细胞对诊断宫颈炎很有价值,但这个标准尚未标准化,最后,尽管宫颈管内中性粒细胞出现革兰阴性双球菌对淋病奈瑟球菌性宫颈炎的诊断具有特异性,但其敏感度却很低。《2015 年美国疾病控制和预防中心关于宫颈炎症的诊治规范》改动不大,现简要介绍如下。

病因学

宫颈炎的病原体通常为沙眼衣原体或淋病奈瑟球菌。宫颈炎也可伴有阴道毛滴虫病和生殖器疱疹,尤其是单纯疱疹病毒 2(HSV-2)感染。然而,大多数宫颈炎患者分离不出任何病原体尤其是在性传播疾病的低危人群(如年龄 > 30 岁的妇女)中,少量资料表明生殖支原体感染、细菌性阴道病及频繁阴道冲洗可能导致宫颈炎。

尽管重复给予抗生素治疗,但宫颈炎持续存在,其原因尚不清楚。因大多数持续性宫颈炎患者的复发及再感染不是由沙眼衣原体或淋病奈瑟球菌感染引起,所以应考虑其他因素,如阴道菌群持续异常、阴道冲洗(或暴露于其他化学刺激物)和转化区原发感染等。

诊断

宫颈炎可能是上生殖道感染(子宫内膜炎)的征兆,因此应对所有就诊宫颈炎患者进行盆腔炎体征评估,并采用核酸扩增技术检测是否有沙眼衣原体和淋病奈瑟球菌。同时也应进行细菌性阴道病及阴道毛滴虫病的检査,如有这些疾病要针对性治疗。

由于显微镜检查阴道毛滴虫的敏感度相对较低(约 50%),因此有宫颈炎症状而阴道毛滴虫镜检阴性的妇女应接受进一步检查,如培养法、核酸扩增技术或其他美国食品和药物管理局(FDA)认证的方法。若阴道分泌物湿片白细胞 > 10 个/高倍视野且排除阴道毛滴虫感染,则提示有颈炎症,尤其是沙眼衣原体和淋病奈恶球菌所引起的炎症,尽管 HSV-2 感染与颈炎有关,但特异性检测方法(如核酸扩增技术、培养法和血清学检测)的实用性并不清楚。经 FDA 认证的检测生殖支原体的方法没有得到应用。

治疗

对于宫颈炎采用经验性治疗需要考虑几个影响因素,应对高危人群(如年龄 < 25 岁,或最近有新性伴或性伴同时有其他性伴,或性伴有性传播疾病感染)进行淋菌和衣原体的经验性治疗,尤其是对无随访条件或不可实行核酸扩增方法。对合并阴道毛滴虫病或细菌性阴道病患者应针对性治疗。对于那些低危的性传播疾病的妇女,延迟治疗直到获得检测是一种选择。

如果治疗被推迟,且核扩增检测出衣原体和淋菌阴性,则考虑随访观察宫颈炎是否好转。经验性治疗评估推荐方案:阿霉素 1 g,单次顿服;或多西环素 100 mg,口服,2 次/d,连服 7 d。如果评估人群中淋病患病率高,同时应用抗淋病奈瑟球菌感染药物。

性伴的管理

对于治疗宫颈炎的患者,其性伴的管理应符合具体的性传播疾病诊治,对于怀疑或确诊有衣原体、淋病奈瑟球菌、滴虫感染的宫颈炎患者的近 60 d 内的性伴应进行评估、检测和经验性洽疗。对于有衣原体或淋病奈瑟球菌感染的妇女,可以选择加快性伴治疗或其他方案对其性伴进行管理。为了避免再次感染,性伴应禁止性生活,直到他们的性伴侣(们)得到完全的治疗。

复发性和持续性宫颈炎

复发或持续性宫颈炎患者,尽管接受过治疗,应对是否再次暴露于淋病奈瑟球菌或支原体进行评估。如果排除由于一个具体的性传播疾病而复发和(或)再感染,细菌性阴道病也不存在,性伴侣也被评估和治疗,对于持续宫颈炎患者的管理并没有肯定;另外,对于持续症状性宫颈炎进行重复或延长抗生索的治疗并不清楚。生殖支原体是否参与持续宫颈炎发病,并不清楚。生殖支原体不太可能被认为是因重新被一个性伴传染或医学依从性不高导致持续或反复感染的病因。

对于缺乏检测生殖支原体时,应考虑使用莫西沙星,对于有检测生殖支原体条件时,应先使用阿奇霉素,反复持续感染或治疗失败时再使用莫西沙星。对于宫颈炎有持续症状的患者应转诊妇科。

妊娠

妊娠和非妊娠妇女,宫颈炎的诊治没有区别。

其他考虑因素

为了减少传播和再感染,应该指导妇女治疗宫颈炎后禁止性生活,直到她们及其性伴被全面地治疗(顿服治疗后 7 d 或 7 d 治疗方案完成后)及症状消失。被诊断为宫颈炎的妇女应检测人免疫缺陷病毒(HIV)和梅毒。

随访

接受治疗的妇女应该接受再次随访,通过随访,医生能判断宫颈炎是否治愈。对于未进行治疗的患者,一次随访能够为医生提供一个机会去交流获得的检测结果,做为宫颈炎评估的一部分。为了确诊宫颈炎,应该推荐随访。感染衣原体、淋病奈瑟球菌或滴虫的患者,由于再感染率高,应该提供性伴相应的措施,不论其性伴有没有接受治疗,都应指导患者治疗 3 个月后再次随访。如果症状持续或再发,则应指导患者前来进行再次评估。

注:本文由夏玉洁,王宝展,薛凤霞制定,发布于《国际生殖健康/计划生育杂志》杂志 2015 年 11 月第 34 卷第 6 期。

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编辑: 孙舒宁

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