妇科手术基本功之能量器械使用技巧

2016-12-14 15:51 来源:丁香园 作者:丁香园liuxialia
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能量器械的产生是科技发展的必然结果,能够提高手术的效率及减少术中出血量,并将既往的经腹部手术转变为经腹腔镜或机器人手术,但是一旦不知晓原理和人体解剖,胡乱使用将导致不可逆转的灾难,比非能量器械的损伤要严重的多。先就目前的妇科常见的能量器械做一个简要的分析和说明。

普通单极电刀

它是用一完整的电路来切割和凝固组织,该电路由高频电刀内的高频发生器、病人极板、接连导线和电极组成。在大多数的应用中,电流通过有效导线和电极穿过病人,再由病人极板及其导线返回高频电刀的发生器。

使用技巧

1. 不要开得太大。各个仪器或者同一电刀的不同状态实际能量输出有变化。一般电切和电凝不超过 40 瓦。原则:调到能完成操作的最小功率。对于卵巢癌减灭术时肝脏转移瘤的操作,肝脏组织的凝血一般可以将电凝开到 100 瓦。

2. 电刀不是刀。电切的原理是间断放电造成的电火花切开,所以不能将电刀当成刀。让电刀和组织保持很小的距离,产生均匀的小火花即可。而不能把电刀用力压到组织上,造成组织损伤。

3. 组织的牵拉非常重要。一定要将皮瓣上提 45 度角,让组织有一定的间隙。电刀走在间隙内,这样解剖层次清晰。

4. 电刀的游走速度控制。太慢,损伤组织;太快,会损伤重要组织。

5. 止血时用电凝。一般借助血管钳提起血管钳夹止血效果好。

6. 皮下脂肪肥厚的患者少用电刀以免组织液化坏死导致伤口无法愈合。

7. 由于电刀起作用点是接触电阻最大的地方,所以,要避免地线连接皮肤接触不良,应可靠接触(面积尽量大),以免灼伤!

8. 不要试图切开取下的标本,由于没有形成回路,是没反应的,如有反应,那就是术者自身,这时术者将被电击!

9. 对于一些肌肉丰富的地方,如要切断肌肉,使用电凝来切出血会少点,原因是电凝不会切的太快,而且电流小,有充分的时间使肌肉「炭化」止血。当钳夹组织较多,电凝凝不住时,使用电切止血将收到很好的效果。

10. 深部组织如果用电刀,尽量用长柄的,仅露出刀尖,防止裸露的金属刀头损伤血管神经等邻近结构。

11. 注意不要让电刀误伤表皮,皮下组织尽量不用电刀切,用手术刀切开皮下,再用电凝点烫止血。在一些出血不是非常多的部位,不用电刀切,可用剪刀或柳叶刀切。

12. 取内固定物时电刀不要触到内固定物,特别是脊柱的的内固定物要出道带电的电刀有事可损伤硬膜囊、神经根或脊髓------导致神经脊髓损伤有事可致截瘫。

注意事项:单极电刀不能直接凝切子宫及卵巢的血管,容易导致出血,出血后解剖结构辨认不清会损伤临近组织如输尿管、膀胱和肠管。可以使用双极电凝器或缝扎的方法对子宫和卵巢的血管进行处理。

普通双极电凝的使用特点:

1. 无需与病人人体形成回路,只有电凝止血的作用,没有切割的作用。

2. 凝血的部位是在两片电极之间。

3. 相对于单极电刀的电凝功能来说更安全,凝血效果更好。

4. 在处理子宫血管或骨盆漏斗韧带时先用血管夹或血管钳暂时阻断血流再进行电凝,效果会更好。

5. 注意采用间断电凝的方法比持续电凝法效果更好。

Ligasure 结扎速血管闭合系统

Ligasure 你可以叫它智能双极加切割刀片,也叫电脑反馈控制双极电刀系统(feedback-controlled bipolar)。Ligasure 是对普通双极电刀系统改进的成果。虽然通过 Ligasure 刀片之间的电压大大低于传统双极电刀的电压,但 Ligasure 刀片与组织接触的面积明显大于传统的双极电刀,因此,可以容许更大的电流通过。主机可以通过反馈控制系统感受到刀片之间靶组织的电阻抗,当组织凝固到最佳程度时,系统自动断电并有提示音提示您凝固完毕。Ligasure 切割闭合系统是应用实时反馈和智能主机技术, 输出高频电能,结合电刀片之间的压力, 使要切割的血管胶原蛋白和纤维蛋白熔解变性, 血管壁熔合形成一透明带, 产生永久性管腔闭合。

Ligasure 结扎速血管闭合系统区别于普通双极的地方还在于它有一个刀片开关,按压此开关可以推出自带的刀片切断凝固的组织。

Ligasure 的优点是:

1. 闭合直径 7 mm 以内的血管(只是理论值);

2. 闭合组织中的血管时无需过多分离;

3. 形成的闭合带可以抵御超过三倍正常人体收缩压的压力;

4. 闭合速度较快, 无烟雾, 不影响手术视野;

5. 闭合时无异味、不产生碳化, 故闭合后无缝线、钛夹等异物残留;

6. 闭合时局部温度不高,热扩散少,热传导距离仅 1. 5~2 mm, 对周围组织无损伤。

Ligasure 比传统双极电刀的效能更高,特别适用于腹腔镜和开腹肿瘤外科手术,大大提高了手术的安全性。

注意点:钳夹组织宜少不宜多,最好为刀头的 1/2 到 3/4 的长度,对于骨盆漏斗韧带应该凝固两次再行切割,子宫血管如果裸化的十分好的情况下,先用血管夹或血管钳暂时阻断血流,可以一次凝切,当然术中要根据病人的实际情况进行处理。

超声刀

超声刀的应用原理是通过特殊转换装置,将电能转化为机械能,以正弦波形式传递过来的机械能作用于前端的金属刀头,使刀头产生 50~100 μm 振幅的机械性振荡 ,从而产生摩擦热及由于组织张力而形成的向两边的切力,使所接触组织细胞内水汽化,蛋白氢键断裂,使蛋白质变性,组织被凝固后切开。超声刀在腹腔镜外科手术中的应用具有明显的优点。

超声刀对周围组织的损伤远小于电刀,其精确的切割作用,使它可安全地在重要的脏器和大血管旁边进行分离切割,并且少烟少焦痂使腹腔镜手术视野更清晰、缩短手术时间,无电流通过人体使手术更安全,减少了并发症的发生。

使用电刀比较困难费时的腹腔内片状粘连及肠系膜的处理在有了超声刀后变得比较容易处理,减少了手术的难度也减少了术中出血量,且更加符合肿瘤手术的无瘤原则。

在使用时,超声刀刀头的温度低于 80℃,周围传播距离小于 5 微米,极少产生烟雾、焦痂,无电火花,对机体无电生理干扰。与普通手术常用的电刀比较,超声刀具有切割精确、止血牢固、可控性强等优点,其安全性与有效性更胜一筹,因此更具先进性。

超声刀切割止血效果的影响因素:

1. 超声刀的工作档位:高档-切;低档-凝;先凝后切;

2. 超声刀切割时组织的张力:无血管组织,张力提高,切割速度快。富血管组织,降低张力,凝血效果好;

3. 超声刀夹持组织的压力:压力高-切割快;压力低-止血好;

4. 超声刀工作面的选择:锐面-切割快;钝面-止血好。

5. 尽量使用超声刀头的前 1/3~1/2 钳夹组织,才能将钳口内的组织止血、切断一次性完成。

南方医科大学南方医院普外科李国新老师总结了超声刀九字诀,丁香园网站上有相关资源,大家如果有兴趣可以下载后学习。

超声刀常见的不当或错误操作

1. 非直视下操作;2. 工作刀头紧贴重要器官操作:充分挑起组织,工作面远离组织,或者非工作面靠近重要组织;3. 大块钳夹组织:速度快,易出血,速度慢,产雾多,无法精细解剖;4. 激发时接触金属或骨骼:导致刀头断裂或组织损伤; 5. 长时间激发:一次激发尽量<7s;6. 夹持少量组织空激发:测试时刀头分开,夹持组织适中;7. 长时间带痂工作。

注意:超声刀或者普通单极电刀分离输尿管时是(输尿管)鞘外解剖,清扫淋巴结时是(血管)鞘内解剖。

知晓兵器的使用原理,在手术中通过前辈的经验再结合自身实际,在解剖间隙中如庖丁解牛般操作,尽量减少损伤,追求手术无血化,是每个外科医生毕生追求的目标。最后不要忘记:

最安全的刀是柳叶刀!

术中出血不要慌,压迫止血很重要,看清出血点可以双极电凝止血,但最好的止血方案是缝扎!

使用能量器械工作时最好让助手使用吸引器同时工作,这样可以有效的暴露手术区的视野!

任何使用电能量的器械在使用过程中都会大量产热,所以在手术中切记这些能量器械在任何时候都一定要在你的视野范围内,以免器械离开你视野后导致的肠管等组织的烫伤而没有在术中发现!

特别申明:感谢丁香园各位战友及专家提供的经验。

作者:东莞市第三人民医院妇科柳先廉医生

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编辑: 高瑞秋

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