产科夜班凶险紧急，前面吴姗姗老师和柳先廉老师分别根据自己的临床经验跟大家分享了妇产科夜班值班中可能遇到的问题（产科夜班之阴道试产产程应对攻略、产科夜班攻略之—夜班遇见妊娠期高血压疾病、妇科医生必修：夜班值班宝典），下面将产科夜班中遇到前置胎盘和胎盘早剥进行经验分享。
夜班遇到前置胎盘
前置胎盘特点为妊娠晚期无痛性反复性阴道流血，可伴有因出血多所致的相应症状。病情轻重与阴道流血量及流血持续时间呈正比。
临床上，对任何可疑前置胎盘患者，在没有备血或输液情况下，不能做肛门或阴道检查，以免引起出血，甚至是致命性出血。如怀疑宫颈阴道疾病，需明确诊断，在备血、输液、输血或可立即手术的条件下进行阴道窥诊，严格消毒外阴后，用阴道窥器观察阴道壁有无静脉曲张、宫颈糜烂或息肉等病变引起的出血，不作阴道指检，如发现宫颈口已经扩张，估计短时间内可经阴道分娩，可行阴道检查，首先以一手食、中两指轻轻行阴道穹窿部扪诊，如感觉手指与胎先露部之间有较厚的软组织，应考虑前置胎盘，如清楚感觉为胎先露，则可排除前置胎盘，然后，可轻轻触摸宫颈内有无胎盘组织，确定胎盘下缘与宫颈内口的关系，如为血块则易碎，若触及胎膜并决定阴道分娩时，可刺破胎膜，使羊水流出，胎先露部下降压迫胎盘而减少出血。
B 超检查为目前诊断前置胎盘最有效的方法，准确率在 95% 以上，夜班叫诊方便。
同时需要立即完善以下辅助检查：心电图、血尿常规、B 族溶血性链球菌、凝血功能、电解质、肝肾功能、血糖、输血前四项、D-二聚体、备血抗筛、备足浓缩红细胞、血浆和血小板等。
前置胎盘应与胎盘早剥、帆状胎盘前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂相鉴别，同时还应该排除阴道壁病变、宫颈癌、宫颈糜烂及息肉引起的出血。
处理：根据出血量、有无休克及程度、妊娠周数、胎儿是否存活、本院是否具备输血、手术等抢救条件而采取相应的处理：出血不多、生命体征平稳、胎儿存活、胎龄＜36 周、胎儿体重不足 2300 g 的孕妇，在确保孕妇安全的前提下，可采用期待疗法
绝对卧床休息；
吸氧 20～30 分钟/次 tid；
禁止阴道检查、肛门检查等任何刺激；
必要时可应用镇静剂如地西泮 5 mg 口服 tid；
抑制宫缩：可根据不同孕周使用抑制宫缩药物，如硫酸镁、硝苯地平、利托君等，任选其一；
控制出血：可使用止血芳酸、止血敏等；
纠正贫血：口服补血药物，必要时输血治疗；
预防感染：夜间许多医院规定不允许做皮试，建议白天再选择安全系数高的头孢类抗生素，需要急诊手术时选择不需要皮试的抗生素，如阿奇霉素、克林霉素；
促胎儿生长及肺成熟：密切监护胎儿宫内生长情况，使用能量等支持药物促胎儿宫内生长，大于 32 孕周妊娠者，可给予地塞米松 5～6 mg 肌注，q12 h，使用 4 次，促胎肺成熟，急需时可羊膜腔内一次性注射 10 mg；
终止妊娠。一旦出血明显增多，应立即终止妊娠。如无输血、手术等抢救条件时，应立即在消毒下阴道填塞纱布、腹部加压包扎、开通静脉输液通路后，转上级医院。
夜班遇到胎盘早剥
随着二胎政策的放开，高龄产妇越来越多，妊娠合并症相应增加，胎盘早剥的发生率也随之增加，由于其起病急、发展快，处理不当可威胁母儿生命。妊娠晚期发生阴道流血者 30% 存在着胎盘早剥，在阴道试产的过程中如突发阴道流暗红色血液，量同平素月经量，甚至更多，排除软产道损伤等情况后，要高度怀疑胎盘早剥。
一旦考虑胎盘早剥，需立即完善以下辅助检查：心电图、血尿常规、B 族溶血性链球菌、凝血功能、电解质、肝肾功能、血糖、输血前四项、D-二聚体、备血抗筛、备足浓缩红细胞、血浆和血小板等，如合并子痫前期，建议尽可能完善心脏、肝胆脾胰腺及泌尿系 B 超、脑钠肽、血脂、心肌酶学、血β2 微球蛋白、尿β2 微球蛋白、24 小时尿蛋白定量。
严重的胎盘早剥容易发生凝血功能障碍，检验科检查凝血功能的结果基本上都需要 30～40 分钟，这里有个试管法可以帮助我们快速的判断出有无凝血功能障碍。取 2～5 ml 血液放入小试管内，将试管倾斜，若血液在 6 分钟内不凝固，或凝固不稳定，于 1 小时内又溶化，提示凝血功能异常；若血液在 6 分钟内凝固，其体内的血纤维蛋白原含量通常在 1.5 g/L 以上；血液凝固时间超过 6 分钟，且血凝块不稳定，其体内的血纤维蛋白原含量通常在 1～1.5 g/L；血液超过 30 分钟仍不凝，其体内的血纤维蛋白原含量通常少于 1 g/L。（此法仅适用于自行判断病情时使用，不能作为诊断依据用，诊断依据还是以检验科的报告单为准）
鉴别：胎盘早剥应与前置胎盘、先兆子宫破裂、宫颈病变出血相鉴别，尤其应与前置胎盘及子宫破裂进行鉴别。
B 超是诊断胎盘早剥最敏感的方法，对剥离面积小尤其显性剥离或胎盘边缘部分剥离而无腹痛表现、诊断有难度者应采用每隔 20 分钟超声动态观察，若发现：1. 胎盘厚度增厚，回声增强不均匀；2. 胎盘与宫壁之间的低回声或强回声区扩大；3. 羊水内出现强回声光点或低回声团块；4. 胎心减慢至 70～100 次/分，可确诊。若有胎盘后血肿，超声声像图显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区，界限不太清楚。重型患者的 B 超声像图则更加明显，除胎盘与宫壁间的液性暗区外，还可见到暗区内有时出现光点反射（积血机化）、胎盘绒毛板向羊膜腔凸出以及胎儿的状态（有无胎动及胎心搏动）。
胎心监测发现胎心率出现基线无变异等缺氧表现，且探及无间歇期的宫缩波、强直收缩等，均提示有胎盘早剥的可能。
胎儿脐血流 S/D 值升高，对提示轻型胎盘早剥的存在有较好的敏感性。
治疗原则：一经诊断，尽快终止妊娠；纠正休克及凝血功能障碍，防止并发症。
处理：
1. 纠正休克：患者情况危重、处于休克状态者，立即面罩给氧，建立静脉输血输液通道，快速输浓缩红细胞、血浆、血小板、纤维蛋白原等，补充血容量及凝血因子，保持血细胞比容不小于 0.3，尿量＞30 ml/h。
2. 及时终止妊娠：对于重型胎盘早剥，估计不能短期内经阴道分娩者，轻型胎盘早剥出现胎儿窘迫而需抢救胎儿者，病情急剧加重，危及孕妇生命时，不管胎儿存活与否，均需立即完善术前准备，开通绿色通道送入手术室行紧急剖宫产术。患者全身情况良好，病情较稳定，出血不多，且宫口已开大，估计能在短时间内分娩者，可经阴道分娩，先行人工破膜使羊水缓慢流出，减少子宫容积，破膜后以腹带裹紧腹部加压，使胎盘不再继续剥离，如子宫收缩乏力，可使用缩宫素加强宫缩以缩短产程，产程中密切观察心率、血压、宫底高度、阴道流血量及胎儿宫内情况，一旦发现病情加重或出现胎儿窘迫征象，或产程进展缓慢，应剖宫产结束分娩。
3. 子宫胎盘卒中的处理：加强宫缩，应用缩宫素、前列腺素类制剂等收缩子宫类药物，按摩子宫，也可用温盐水纱布包裹卒中的子宫，促进血液循环，恢复平滑肌收缩功能，如仍出血不止，结扎子宫动脉上行支，经以上处理，子宫仍不能有效收缩并出血不止者，或出现 DIC 时经抗 DIC 治疗无效，则果断切除子宫。
4. 防止产后出血：产后 24 h 内每 15～0 分钟严密观察并记录患者意识、皮肤颜色、宫底高度、子宫收缩情况、阴道流血量及有无不凝血，监测并记录血压、脉搏、呼吸、尿量，观察全身贫血状态及体征。
5. 凝血功能异常的处理
补充血容量和凝血因子：一般 1L 新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原 3 g，每 4 g 纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原 1 g/L。
肝素的应用：宜在血液高凝期尽早使用，禁止在有显著出血倾向或纤溶亢进阶段使用，因难以把握，一般不主张使用。
抗纤溶治疗：常用药物有氨甲环酸、氨基己酸、氨甲苯酸等，若仍有进行性血管内凝血时，此类药物可加重血管内凝血，故不宜使用。
6. 肾功能的保护
要留置导尿观察患者尿量，如患者每小时尿量少于 30 ml，应及时补充血容量，若出现每小时尿量少于 17 ml 或无尿时应考虑有肾功能衰竭的可能，必要时测中心静脉压，然后可用速尿 40 mg 加入 5% 葡萄糖液 20 ml 中静脉推注，或用 20% 甘露醇 250 ml 快速静脉滴注，必要时可重复应用，一般多在 1～2 日内恢复。经过上述处理尿量在短期内不见增加，血尿素氮、肌酐、血钾的明显升高，二氧化碳结合力下降，提示肾衰竭情况严重，出现尿毒症，此时应进行透析疗法。
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