众所周知，产科的夜班是非常的考验人的体力和意志力的，都说产科的女人当男人用，男人当骡子用。丁香园上曾经有人做过一个「产科医生夜班现状调查」，答案有许多，基本上都是通宵达旦的奋战在工作岗位上，总而言之，就是一个字「累」！在劳动强度如此之大的情况下，作为一名产科医生，值夜班时遇到以下常见问题时该如何应对呢？我将我在工作中遇到的一些临床工作做了一些总结，将分别呈上。
产科夜班最常见的当然是自然临产的产妇了，对于这一类产妇，我们的一线值班医生需要熟练掌握基本功，才能够做到心中有数，迅速作出正确的判断。正常的产程一般不需要什么特殊的处理，最常见的问题就是我们该如何区分什么是正常产程？什么是异常产程？怎样预防产程异常？
世界卫生组织（WHO）定义的正常产程具备以下特征：1. 妊娠第 37～42 周产程自发性开始；2. 从产程自发性开始直至分娩全程低危；3. 胎儿以枕先露自然分娩；4. 产后母婴状况良好。WHO 指出：「在正常产程中干预产程进展时应当有合理理由。」
「异常产程」是一个总称，是指活跃期宫颈扩张延缓或停滞，或第二产程胎头下降延缓或阻滞。最新研究结果支持在活跃期开始之后诊断产程异常，诊断标准是宫颈扩张速度＜0.5 cm/h。
如果产妇比较舒适，胎儿状况良好，我们没有必要采取措施加快产程的进展，只需要有足够的耐心观察和等待，可以让家属或导乐师陪伴着产妇，给予产妇支持和安慰，少量多次的小口进食非酸性、易消化的碳水化合物零时和多种类饮料（肉汤、电解质平衡运动饮料、水果、蜂蜜、面包等）补充能量，使用非药物性干预措施（水疗、按摩、体位的变换等），允许产妇的产程以自己独有的方式发展，从而促进正常分娩。
难产管理的首要原则是预防产程异常，许多异常产程的原因是客观存在的，（参见表 1）。胎方位异常是难产的主要原因，难产是剖宫产的主要原因，产程进展中我们应该高度重视枕后位的诊断，采取有效措施（推荐不同姿势的自由体位）在产时促进胎儿旋转。
表 1 异常产程（难产）的病因学
如何正确判断胎位？
如何正确判断胎方位是我们每一位医生必须掌握的基本功之一。这里我给大家提供几个判断胎方位的小技巧。
1. 观察胎方位的迹象：让产妇仰卧位（以产妇感觉舒服为宜），观察其腹部轮廓，当胎背在母体腹部前方时，产妇的腹壁看起来是凸起的，肚脐可能「突出」，当胎背更趋向后方时，产妇的腹部看起来是凹的，尤其是肚脐及其下更明显。（产妇腹部脂肪较厚时，这样的观察会有困难）。
2. 触诊胎方位：当胎背朝向前方时，母亲腹部胎背处感觉较硬而平坦，同时，在另一侧容易感觉到胎儿肢体（「小零件」），当胎背朝向后方时，在母亲腹部难以触及平坦的背部，可能在腹部一边或腹中线触及胎儿肢体。
3. 阴道内诊评估胎方位：触诊胎头矢状缝和囟门，判断它们与母体骨盆的关系。
分娩期阴道检查时，确定胎方位也许是最困难的评估，第一步，最容易触到的标志是矢状缝，在胎头达到中骨盆时，良好的胎头定位是矢状缝在骨盆右斜径或左斜径上，也可能在横径上，在第二产程，当内旋转正常发生时，胎头旋转 45~90 度，矢状缝就会位于骨盆前后径上，如果仅在耻骨弓下触及矢状缝，即表明胎头倾势不均，如果不能触及矢状缝，可能有严重的胎头倾势不均，常常是后不均倾位（胎头后顶骨接近产妇背部），矢状缝常在耻骨联合下发生重叠。第二步，顺着矢状缝触诊胎头囟门，后囟门较小，有 3 个边缘，实际上感觉它并不像一个三角形，与后囟门相比，前囟门要大得多，它有 4 个边缘，形状像菱形。
即使无法准确找到囟门，胎头位置异常也常被发现。重要的是要注意到胎头与骨盆的适应程度。当胎头位置异常时，它与骨盆的适应较差，检查时会感觉胎头占满了骨盆前部，就像坐在耻骨联合上，同时感觉骨盆后部空虚。
进行阴道内诊除了要判断胎方位，还需要评估胎头俯屈程度，胎头在枕前位俯屈良好时，在骨盆右斜径或左斜径上容易触到后囟而触不到前囟，当前囟能够触及时，胎头常处于枕后位，胎头俯屈不良。
另外还需要评估胎头是否塑形，如果胎头塑形过度或塑形发生过早，那么塑形就可能是难产的一个迹象，胎头塑形会使囟门不易摸清，而骨缝摸起来感觉是凸的。
其他内诊时需要注意的就是产瘤的评估、胎头对宫颈的压迫情况，产瘤过早发生或过大时，也可能是枕后位所致，如果发现宫颈软而有弹性，但是宫缩时胎头不能压迫在宫颈上，也要考虑胎头位置异常，导致胎头不能均匀压迫在宫颈上面。
怀疑胎儿枕后位或枕横位时又该如何纠正呢？
我们可以采取不同的体位来促进胎儿旋转。比如胎儿是右枕后位，产妇可采用右侧卧位，产妇面向右侧躺，重力会带动胎枕和躯体转向右枕横位，或者采取左侧俯卧位，即产妇面向左侧躺，并呈俯卧位，重力会带动胎枕和躯体转向右枕横位，然后转至右枕前位。（注意：侧卧位与侧俯卧位的方向与枕后位的方向如果选择错误，胎背「朝向天花板」，重力会带动胎枕和躯体转向正枕后位，还有侧卧一小时以上产程无进展时需采取其他措施）
另外在我们的临床工作中有时候难以确定胎背在母体腹部哪边，这时候我们可以采用「滚动法」的体位，顺序是：半卧位、左侧卧位、左侧俯卧位、手膝位、右侧俯卧位、右侧卧位，再开始新一轮半卧位……产妇保持每个体位 20-30 分钟，在这个过程中，应该避免使用产妇或胎儿不舒服的任何体位。
徒手旋转胎儿枕后位
如果利用各种体位仍然无法纠正枕后位就只能使出绝招了——徒手旋转胎儿枕后位。
阴道检查时，用手轻微地将胎头从骨盆中向上移动，一边移动一边将胎头旋转至枕前位。或者操作者用手固定胎头不动，使母体朝向一个方向旋转，从而使胎头旋转至枕前位。徒手旋转胎位的潜在危险是脐带脱垂和胎儿宫内窘迫，所以不到万不得已不要轻易为之！
当尝试过各种办法都无法解决问题，或者自己心中没底时，最后一招当然是请示上级医师，由上级医师来判断最终的分娩方式了。
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