说起妇产科的常见操作其实不复杂，但是有些注意事项仍需要重点关注，我就我本人及各位前辈的经验写下来，仅供妇科医师参考。
1. 妇科检查
妇科检查分为视诊和触诊，视诊主要是观察外阴器官的异常及阴毛的分布，异常可分为先天性异常（发育提前或延迟以及畸形等）或后天异常（炎症、血肿、水肿、溃疡及包块等）。
触诊，根据有无性生活而有区分：无性生活的主要是直肠腹部诊（即医生一只手的一指经肛门放入直肠，另一手放在腹部，两手触摸、按压配合检查）；有性生活的主要是直肠-阴道-腹部三合诊，（即医生一只手的一指放于直肠，一指放入阴道，另一手放在腹部，两手触摸、按压配合检查）当然之前还要用阴道窥器撑开阴道查看阴道和子宫颈的情况，取阴道宫颈分泌物化验。
对于触诊子宫位置，个人经验是一定要一只手在阴道内摸清宫颈，然后顺着子宫颈尽量能摸清子宫下段，另外一只手在腹部配合，如果能摸得到子宫体部就是前位子宫，然后上抬宫颈配合腹部触诊大致估计子宫大小；摸不到子宫底部一般都是后位子宫，可以三合诊，进入直肠的手指配合触诊腹部的手按压腹部来估计子宫的位置及大小。
触诊附件包块，可用一指或两指放于阴道侧穹窿部位，另一手指于髂嵴水平逐渐往下移迎触阴道内手指，于宫底水平处慢慢推移，感受附件包块较为理想；对于附件增厚，对于初学者双侧对比是很好的一个办法，特别对于怀疑有盆腔包块来说，更要高度注意，指端感觉应该很明显，因为正常盆腔阴道侧穹窿部位活动度很大，附件增厚感是酌情变差的，特别是宫颈癌患者，主韧带增厚或缩短是很好的锻炼机会。
当然，医生一定要结合 B 超、CT、MRI 和自己妇科检查的情况不断的用心体会才能达到一定的境界。如果这个患者十分胖或不配合必要时在麻醉情况下行妇科检查（一般是不需要的）。
注意事项：
在检查之前一定要让被检查者排空膀胱和直肠（至少要排空膀胱）；上检查床后，检查者要多与被检查者进行语言交流，让被检者的身体和精神尽量放松会减轻检查带来的不适并使得检查更准确；
妊娠期患者，如无病情需要，尽量不要行双合诊，但是阴道窥器检查阴道及宫颈是必须的，以免漏诊阴道出血及宫颈出血的情况；
置入阴道窥器检查时要进入阴道后就应该仔细观察阴道情况，不要一下子就进入到穹隆部位，以免漏诊阴道病变及导致宫颈恶性肿瘤接触性出血；
对宫颈癌的三合诊，一定要注意阴道前后及侧穹隆的触诊，宫颈癌准确分期就是靠三合诊来实现的，最好是两个副高以上的医生来确定分期；对宫颈癌 IIB 期的分期最好由三位副高以上肿瘤专业妇科医生来进行分期；
幼女或儿童的外阴瘙痒和阴道流液，可用消毒后的棉支伸入阴道取分泌物进行检查，还要注意肛门的情况。
小提示：
关于先行 HPV 检查还是先行宫颈细胞学检查的问题目前的常规一般是先行宫颈细胞学检查然后再行 HPV 检查，具体理由是：如果先行 HPV 检查有时会导致宫颈的出血使得宫颈细胞学检查不准确，而 HPV 检查是采用的特殊技术，先做和后做不影响检查结果，而且因为宫颈细胞学检查后宫颈细胞的暴露导致 HPV 检查更加准确。
2. 后穹隆穿刺术
后穹隆穿刺，主要是盆腹腔内液体性质不明时为明确性质的一种简单的方法。穿刺时主要注意点如下：
充分的消毒阴道；
尽量排空膀胱，以免膀胱内大量尿液压迫子宫导致进针困难；
用 10mI 空针接 17 号或 18 号长针头于后穹窿正中或偏病变侧，距宫颈阴道交界下方约 1 cm 处平行进针；
针头通过阴道壁至子宫直肠陷凹后有落空感，抽吸液体可适当改变针头方向和深度，但深度不可超过 2～3 cm, 完成抽吸后拔出针头；
注意有明显的穿刺部位的活动性出血要纱布压迫。
图 1 后穹窿穿刺步骤
3. 腹腔穿刺术
左下腹部与左髂前上棘连线中外 1/3 处即反麦氏点是常见的穿刺部位，较阴道后穹隆穿刺术操作简单。但是也要注意如下：
充分的消毒腹部；
也要尽量排空膀胱，以免误穿入膀胱；
针头要有落空感；
对于有过腹部手术史、放疗病史、腹腔化疗病史的患者，注意要尽量提拉腹部皮肤，用滴水负压吸引法（将无菌生理盐水滴在穿刺针上面看水是否迅速进入腹腔）看是否进入腹腔，在 B 超室监测下立即定位穿刺最安全，如果 B 超定位后再回病房穿刺会有偏差；
注意有明显的穿刺部位的活动性出血要纱布压迫止血后再覆盖敷料。
4.前庭大腺手术
主要是针对前庭大腺囊肿或脓肿的手术，以造口术为主，麻醉最好选择静脉全麻配合病灶局部利多卡因麻醉，切口的选择在前庭大腺隆起处小阴唇外下缘，选张力较大处做一纵行的长约 1.5 cm 切口（切口大小可根据病灶大小进行调整），直达腔内。
手术要点：
一定要诊断明确，本人曾经遇到过有一次一个住院医师将一个小阴唇内平滑肌瘤的患者误诊为前庭大腺囊肿，术前未请示上级医生查看病人就自行做「前庭大腺造口术」，术中广泛渗血，再请示上级医师止血的时候已经无法辨别病变性质，因组织脆术中钳取部分组织送病理检查，术后病理提示平滑肌瘤，术后又再行肌瘤剥除术的案例，所以所谓的囊肿或脓肿，囊内液体要有波动感是诊断和手术的最好时机；
手术时最好有一个助手协助处理；手术中定位时要注意主刀要用一只手的食指和拇指沿着囊肿的边缘固定囊肿，最好用两把组织钳钳夹组织标记切口范围，以免囊肿一旦破裂分辨不出切开范围；一定要深到囊腔，反复生理盐水或者甲硝唑液冲洗囊腔；采用间断缝合囊壁造口；囊腔填塞纱条止血。
前庭大腺囊肿手术步骤
5.宫颈锥切术
主要是对高度子宫颈上皮内瘤变患者（CIN2-3），是治疗及明确诊断（宫颈浸润癌）的一种方法，分宫颈 LEEP 术或宫颈冷刀锥切术。麻醉可选择局部麻醉、静脉全麻或者腰硬联合，腰硬联合麻醉效果最好但是价格偏贵。
注意点：
用碘染色，在碘着色区 0.5～1 cm 以外行锥行切除，必要时可以再补切一次；切除病变宫颈后可以电凝止血或者缝合止血，无论哪种止血方案术后一定要阴道填塞纱块，24 小时取出并阴道窥器暴露宫颈查看有无活动性出血；术中和术后一定要探查宫腔，最好在扩宫条指引下行锥切术，以免手术导致宫颈狭窄。
6.诊断性刮宫
适应证：
判断月经失调的类型。
检查不孕症的原因（了解卵巢功能，是否排卵）：月经来潮前或月经来潮 12 小时内。
异常的子宫出血（绝经后异常出血），高度怀疑恶性病变：随时尽早，但如刮出组织肉眼检查已经高度怀疑为恶性病变时，及时停止手术，而不要过度刮宫，以免引起大出血、子宫穿孔、恶性病变的扩散。
了解有无宫腔黏连、宫腔形态：随时，如有条件可在 B 超监护下进行手术，更容易了解宫腔内情况。
不规则阴道出血或大量出血：随时，并且同时需要全面刮宫以达到止血目的。
清除葡萄胎样组织并明确葡萄胎或稽留流产诊断。
注意事项：
触诊子宫位置是关键一步，实在触诊不清时可以使用探针轻柔的顺着宫颈探宫腔的位置和深度；
充分的消毒以免感染；
排空膀胱；
子宫穿孔后要注意请示上级医师进一步处理方案。
分段诊刮：疑有宫颈管病变或排除子宫内膜癌，应做分段刮宫。先不要探查宫腔深度，以免将宫颈管组织带入宫腔混淆诊断。先以小刮匙自宫颈内口至外口顺序刮一周，刮取宫颈管组织后再探查宫腔深度并刮取子宫内膜。刮出物分别装瓶、固定，送病理检查。
不孕症或功血患者，应选择月经前或月经来潮 12 小时内进行，以便判断有无排卵或黄体功能不良。
不规则阴道出血或异常出血疑为癌变者随时可行诊刮刮出物肉眼观察高度怀疑为癌组织时，不应继续刮宫，以防出血及癌组织扩散。若肉眼观察未见明显癌组织时，应全面刮宫，以获得诊断依据和达到治疗效果。
双子宫或双角子宫，应将两处的子宫内膜刮净，以免漏诊与术后出血。
出血、子宫穿孔、感染，术后宫腔粘连是刮宫的并发症，应注意避免。
葡萄胎清宫术注意事项：
一般采用电动吸刮术，注意在输液、配血准备下，充分扩张子宫颈管，选用大号吸管吸引，待子宫缩小后轻柔刮宫，刮出物选取宫腔内及近种植部位组织分别送病理检查。为预防感染，手术前后均需使用抗生素。子宫过大者可在 1 周后第二次刮宫。
手术开始后可静脉点滴 5% 葡萄糖 500 ml+催产素 5～10u，以减少术中出血，但不宜在手术开始前使用，以免宫口未开，子宫收缩将葡萄胎组织挤入宫壁血窦，向肺内扩散引起肺栓塞。
不孕症患者特殊的刮宫术即子宫内膜轻创术：
对子宫内膜状态不佳或 IVF/ICSI 反复失败的患者实施子宫内膜轻创术，现有多个研究表明可以改善子宫内膜容受性，提高患者的临床妊娠率。具体操作方案：在月经第 3~4 天，于 Gn 启动日手术。
患者排空小便后取膀胱截石位，常规消毒后铺洞巾，用探针探子宫深度，以 5 号小刮匙轻柔搔刮子宫腔内膜各面一圈，刮出子宫内膜标本送病理检查，术后常规预防感染治疗。
7.人工流产术
大家可以参考丁香园的《 3 分钟 帮你晋升「人工流产」高手》。但仍然需要的注意事项：
触诊子宫位置是关键一步，实在触诊不清时可以使用探针轻柔的顺着宫颈探宫腔的位置和深度；
充分的消毒以免感染；
排空膀胱；
千万不要带着负压进出宫颈，以免导致患者宫腔粘连；
前位子宫的患者孕囊一般位于前壁，后位子宫的患者孕囊一般位于后壁，以便提醒您重点吸引的地方，当然在 B 超监测下刮宫就更好了；
负压吸引一开始时应该有妊娠组织物从吸引管进入吸引瓶，如果没有，注意是否已经穿入子宫肌层的假道中，要马上停止操作以免子宫穿孔；
确定吸引器是负压无误，每次吸引时间不超过 90 秒，如绒毛已吸出，残留蜕膜可换用小号吸管减半的负压吸引。
没进入宫腔的器械，不可触碰阴道壁，以防宫腔感染。
按孕周选择吸管粗细及负压大小，小于 7 周用 5～6 号吸管，负压为 53.2kPa(400 mmHg)；7～9 周用 6～7 号吸管，负压为 53.2～66.5kPa(400-500 mmHg)；9～10 周 7～8 号吸管，负压为 66.5～73.1kPa(500～550 mmHg)，负压不应超过 79.8kPa(600 mmHg)。吸管送入宫底部再退出 1 cm, 将吸管侧孔朝向宫腔前或后壁，寻找胚胎，胎盘附着部位有触海绵样感觉，继而感到有组织被吸进管内，一般按顺时针或逆时针方向上下移动吸引宫腔 1～2 周，即可将妊娠物吸引干净。
子宫穿孔后要立即停止手术并请示上级医师进一步处理方案。
妊娠 11～14 周要求终止妊娠者需要使用钳刮术，步骤为：
破膜：用有齿卵圆钳，按子宫屈
钳夹胎盘与胎儿：卵圆钳沿
清理宫腔：胎盘及胎儿大部分钳出后，核对胎儿胎盘是否完整，并观察宫腔有无活动性出血及宫缩情况。如出血多，宫颈注射催产素 10U，用 6～7 号
吸管 40.0～53.0kPa(300～400 mmHg) 负压吸引宫腔 1～2 圈，最后用刮匙自宫底左侧开始逆时针搔刮宫壁 2 圈当感到宫壁粗糙，子宫紧缩，即已干净。
进入宫腔，夹破羊膜后, 卵圆钳退至宫颈管内口张开钳叶，使羊水流净。
子宫后壁进入宫腔，达宫底后略退出少许，在后壁或侧壁寻找胎盘，钳夹到软而厚的组织便向外轻轻牵拉并左右转动，使胎盘逐渐松动、剥离，完整或大块地钳出。大部分或完整的胎盘被钳出后再分别钳取胎儿各位，先钳出胎儿躯体、四肢，最后夹取胎头。
注意事项：
术前用卵圆钳或 7 号吸管代替探针来探测宫腔深度，以免细小的探针造成子宫穿孔。钳夹胎盘困难时，不能强行牵拉，以免损伤子宫肌壁，应张开钳叶另行夹取。夹到胎儿骨骼后，为避免损伤宫颈动作轻柔，钳出时胎体应以纵轴通过宫颈。
至于阴道 B 超、阴道镜检查、宫腔镜检查及手术、腹腔镜检查及手术，因为其难度大，需要真正的专门培训才能明白，这里就不在叙述。以上内容，大家只能借鉴不能照搬照抄，特别是没有一点经验的医学生注意如果各位走火入魔，本人声明概不负责。
文章图片来源：苏应宽、张向宁主编的《妇产科手术彩色图谱》
