异常子宫出血基本上包括了各种各样的因素导致的子宫体的非月经的出血。不同原因导致的子宫出血在各个国家定义不同，为了统一规范，FIGO 将异常子宫出血定义为与正常月经的周期频率、规律性、经期长度和经期出血量任何一项不符的，源自子宫腔的异常出血，需排除妊娠和产褥期相关出血。
FIGO 将异常子宫出血按照英语首字母缩写为「PALM-COEIN」，戏称手掌和硬币，具体为：子宫内膜息肉所致的子宫异常出血（AUB-P）、子宫腺肌病所致子宫异常出血（AUB-A）、子宫平滑肌瘤所致子宫异常出血（AUB-L）、子宫内膜恶变和不典型增生所致子宫异常出血（AUB-M）、全身凝血相关疾病所致子宫异常出血（AUB-C）、排卵障碍相关的子宫异常出血（AUB-O）、子宫内膜局部异常所致子宫异常出血（AUB-E）、医源性子宫异常出血（AUB-I：如使用紧急避孕药所致的出血）和未分类的子宫异常出血（AUB-N：如子宫动静脉畸形等）。从 FIGO 异常子宫出血的分类可以看出，除了妊娠和相关疾病未包括外，宫颈及阴道疾病所致的出血也排除在外（这一点妇科检查比较重要）。
围绝经期是妇女从成年进入老年期所必须经过的阶段，1994 年世界卫生组织定义围绝经期是指从临床特征、内分泌学及生物学上开始出现绝经趋势的迹象直至最后一次月经后一年，一般发生于 45～55 岁之间。围绝经期异常子宫出血也可以用 PALM-COEIN 来进行分类诊断和治疗，但也有其特殊性。具体诊治分述如下：
围绝经期子宫内膜息肉所致的子宫异常出血
子宫内膜息肉 (endometrial polyp，EP) 病因不明，EP 可分为 3 种主要类型：（1）功能性息肉；（2）非功能性息肉；（3）腺肌瘤性息肉。功能性息肉可以随着体内性激素的改变而发生周期性变化，部分在月经期可自行脱落，一般无需处理。
临床表现：经期延长及经间期阴道流血为其主要的症状及患者的主诉。妇科检查无明显阳性体征。
辅助检查：超声、特别是经阴道超声检查对 EP 具有良好的诊断效果。子宫腔内声学造影术（SHG）是建立于超声诊断学的基础上新型检查途径，为一种新近发展起来的宫腔检查技术。宫腔镜是近年来发展起来的一项先进的妇科诊疗技术及手段，不仅可以诊治兼顾，而且能够直视子宫腔，操作直接、彻底，较少漏诊，准确率高，而且可以作为子宫内膜息肉的一种标准的治疗方案。
处理方案
功能性息肉一般无明显临床症状，不会引起绝经期异常子宫出血，所以一般采用期待治疗，定期随访。手术治疗主要针对非功能性息肉及腺肌瘤性息肉。手术治疗方式包括有刮宫术、宫腔镜下息肉切除术 (transit cooperative research program，TCRP)、子宫内膜去除术 (endometrial ablation，EA) 及全子宫切除术等。
刮宫术的优点：创伤小、费用低，可以较迅速止血，但缺点是为盲刮，而且不能刮到息肉蒂部，容易复发。
宫腔镜手术：手术方式通常有两种：宫腔镜定位后摘除息肉 (blind removal of polyp following hysteroscopic localization，BPF-HL)、TCRP。前者操作简便，但定位欠精准，钳取息肉可选用显微剪、抓钳、套圈等，钳取息肉后根部组织常有残留，出血较多，复发率较高。后者在宫腔镜直视下用单极或双极电极从息肉根部将其切除，定位准确，手术范围局限、效果确切，手术时间短，出血少，恢复快，术后并发症低，尤其对位于子宫内膜基底层的息肉根部能切除较彻底，可明显降低手术后复发率。两种术式在可接受性、手术时间等方面进行对比，TCRP 术占明显优势，现已成为更多患者的第一选择，但是要注意 TCRP 的并发症远远大于 BPF-HL。
子宫内膜去除术：对于围绝经期异常子宫出血的女性可以作为一种首选的治疗方案，EA 可切除内膜功能层，改善子宫局部微环境，术后可明显减少月经量。但也有手术失败及内膜恶变可能，需严密随访并定期内膜活检。
手术方式：可以使用宫腔镜下子宫内膜电切、热球子宫内膜去除术或者二代如微波、冷冻、射频等破坏子宫内膜的方法可供选择，近年来对第二代子宫内膜去除术诺舒各大医院都作为很好的推荐。全子宫切除术：可以经阴道、经腹部及经腹腔镜进行，如果内膜息肉合并不典型增生的，可以作为围绝经期首选的治疗方案。
预防复发：主要可以通过口服避孕药及孕激素全身药物治疗；左炔诺孕酮宫内缓释系统 (LNG-IUS)：曼月乐宫腔植入治疗。
围绝经期子宫腺肌病所致子宫异常出血（AUB-A）
子宫腺肌症是由于子宫内膜侵入子宫肌层引起的一种良性病变。经期下腹痛及月经量增多为其主要临床表现。可以通过妇科检查子宫均匀性增大及超声、CT、MRI 等辅助检查进行诊断。治疗以手术治疗为主，药物治疗为辅。主要有如下方案：
1. 手术治疗
根治性手术：对于围绝经期子宫腺肌病所致子宫异常出血，全子宫切除术是循证医学证实非常有效的治疗方式。同样可以经阴道、经腹部及经腹腔镜进行。
保守性手术：包括：子宫腺肌瘤挖除术、子宫内膜去除术、子宫动脉栓塞术、超声聚焦、电消融、局部硬化治疗，以及最近兴起的 U 形子宫切除成形术等方法。这些方案不适用于围绝经期女性，但是如果这些女性希望保留子宫也是可以选择的方案之一。
子宫内膜去除术：适用于围绝经期女性希望保留子宫者。月经量多的轻度子宫腺肌病患者，术后月经量明显减少，痛经也有所改善，治疗选择的方式同子宫内膜息肉的子宫内膜去除术，但是也要注意排除内膜恶变，术后建议联合孕激素等防止复发。
介入治疗：适用于病情复杂，手术风险大的患者，也可以作为子宫切除术术前的预处理。
2. 药物治疗
GnRH-a：推荐连续用药 3～4 个月，子宫明显缩小，经量减少、痛经减轻。
LNG-IUS（曼月乐）：对月经过多和轻中度痛经效果较好，不会使子宫缩小，而且有一定副反应，它在使症状减轻的同时可能导致疼痛时间延长，同时，如果子宫过大，曼月乐容易掉出从而失去作用，此时可以采用 GnRH-a 预处理后使用曼月乐的方法，即使用 GnRH-a 使子宫缩小，然后再使用曼月乐。
其他药物治疗：避孕药如 Norplant（左旋 18 甲基炔诺酮皮下埋植剂），痛经缓解率高达 100%，血 CA125 水平也有明显下降，但是子宫体积无明显缩小。
围绝经期子宫平滑肌瘤所致子宫异常出血（AUB-L）
诊断和治疗可以参考子宫腺肌症的相关方案。但相对于子宫腺肌症，子宫肌瘤围绝经期异常子宫出血的手术可以采用保留子宫的子宫肌瘤剔除术，主要是因为子宫肌瘤的剔除手术难度小于腺肌症的且子宫肌瘤剔除术手术复发率相对较低。
围绝经期子宫内膜恶变和不典型增生所致子宫异常出血（AUB-M）
AUB-M 在围绝经期异常子宫出血中较常见，临床表现主要为月经紊乱，周期及经期不规则。可以选择超声、宫腔镜作为辅助诊断，确诊需要取子宫内膜送病理检查。宫腔镜下取内膜送病理检查可以提高诊断率减少漏诊的发生。
处理：根据内膜病变的程度选择治疗方案，如不典型增生，可以行全子宫±双侧附件切除术；子宫内膜癌：行手术病理分期手术，指导进一步治疗方案。
围绝经期全身凝血相关疾病所致子宫异常出血（AUB-C）
AUB-C 在围绝经期女性中较少见，常见的疾病为原发性血小板减少或肝肾功能异常等原因所致的继发性血小板减少或血液系统肿瘤等，少见的如血管性血友病（von willebrand disease，VWD），一种常染色体显性遗传病。
处理：除了治疗全身凝血相关疾病外，可以行全子宫切除、子宫内膜去除术或使用激素及左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐宫腔植入治疗，但对因治疗是首选。
围绝经期排卵障碍相关的子宫异常出血（AUB-O）
AUB-O 在围绝经期女性中是引起异常子宫出血十分常见的病因，围绝经期卵巢原始卵泡数目减少，导致抑制素降低，负反馈引起 FSH 增高，以维持卵泡期所需的 E2 水平。因此，血清激素水平的主要特点是 FSH 升高、E2 和抑制素 B 降低。在围绝经期早期血浆雌激素水平波动较大，且无孕激素对抗雌激素的作用，容易导致雌激素突破性出血；在围绝经期晚期血浆雌激素水平低，且体内无孕激素，容易导致雌激素撤退性出血。
治疗前在排除恶性肿瘤的情况下可周期性予以孕激素或使用 LNG-IUS，口服复方避孕药不作为推荐用药，不推荐的原因主要是在于它对围绝经期女性的副作用，但在出血严重的情况下可以作为一种紧急止血的措施谨慎使用，注意监测凝血功能及预判血栓形成可能，控制出血后要注意在病情允许的情况下尽快减量和停用。在出现围绝经期综合征时，补充雌激素是一个很好的治疗决策。
围绝经期子宫内膜局部异常所致子宫异常出血（AUB-E）
是基于排除了其他因素且为有排卵性的异常子宫出血，对于围绝经期女性主要包括子宫内膜炎等相关疾病，处理同排卵障碍相关的子宫异常出血，也可使用非甾体抗炎药（NSAID），抗生素不作为首选但可以适当应用。
围绝经期医源性子宫异常出血（AUB-I）
常见于使用新型口服抗凝药物（NOAC）、维生素 K 拮抗剂、抗血小板药物，避孕药的漏服表现为撤退性出血，放置宫内节育器可表现为经期延长，首次应用 LNG-IUS 或皮下埋置剂的妇女 6 个月内常会发生，使用利福平、抗惊厥药及抗生素等也易导致 AUB-I，接诊过程中应注意询问用药史。可以考虑停药、取环或合理的使用性激素调经。
围绝经期未分类的子宫异常出血（AUB-N）
此种异常子宫出血十分少见，主要有子宫血管的动静脉畸形、肌层肥厚或内科内分泌异常是主要病因。可以完善性激素、甲状腺、肾上腺、胰腺相关功能检查，行超声和血管造影等检查。根据病因可以选择子宫动脉栓塞及全子宫切除术等治疗。
围绝经期异常子宫出血诊治需要注意的几点
1. 诊断可以多个：如患者可以同时合并子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜恶变、不典型增生及无排卵，对于围绝经期的异常子宫出血，首先一定要有病理检查结果排除或诊断子宫内膜恶变可能，治疗上可以综合各种疾病的特征决定方案，如果合并恶变或不典型增生的可以行子宫切除、子宫内膜癌的手术病理分期指导治疗及全身或局部使用孕激素治疗；
2. 诊断也有其延续可能：如围绝经期无排卵性异常子宫出血可以使用激素治疗，但如果使用激素调经不当时又会发生医源性异常子宫出血及内膜恶变可能。
3. 对于无排卵性异常子宫出血，大家也要记住其发生原因为卵巢功能下降乃至衰竭所致，体内缺乏了雌激素、孕激素，我们应以采用补充雌和或孕激素为主的治疗策略而不是仅仅对子宫一切了之。
4. 异常子宫出血的处理基本上都是可以参考子宫内膜息肉的处理。处理上遵循药物（避孕药、孕激素、GnRH-a、曼月乐等）—刮宫—宫腔镜子宫内膜病损切除—开腹、腹腔镜子宫切除—放化疗及高效孕激素的处理。
5. 异常子宫出血的辅助检查主要还是行血常规、肝肾功能、HCG、阴道 B 超等基本检查，必要时 CT、MRI，一般不行性激素检查，但是围绝经期的女性还是要行性激素检查，行性激素检查的目的是看卵巢功能是否下降及衰竭，孕激素测定帮助我们了解是否有排卵。
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参考文献：
[1] 覃晓. 子宫内膜息肉诊治进展 [J]. 广西医科大学学报,2015,32(6):1022-1024.
[2] FIGO 异常子宫出血 PALM-COEIN 诊治指南
