HPV 预防性疫苗问世及逐渐普及，使宫颈癌的一级预防成事实。但宫颈癌的二级预防，仍然是国内目前宫颈癌预防工作的主要策略。「三阶梯」诊断步骤，即宫颈癌筛查-阴道镜检查-组织病理学检查，是广泛使用的诊断流程。
2012 年联合指南特别指出了不应以任何方法对任何年龄的女性，做每年一次的宫颈癌筛查。
那么，宫颈癌应该如何筛查？筛查阳性患者又该如何管理？
宫颈癌筛查的筛查建议
1. 普通人群的筛查建议：美国癌症协会、美国阴道镜和宫颈病理协会及美国临床病理协会联合推荐（见图 1）
（1）青春期（＜21 岁）的女性：无论性生活开始年龄或者有无其他行为相关危险因素，无需筛查。
备注：对青春期女性预防宫颈癌的方案主要是：①HPV 疫苗；②安全性行为的咨询，以保证暴露于性传播疾病的风险下。
（2）21～29 岁：（仅采用）TCT，3 年 1 次，不应该采用 TCT+HPV。
（3）30～65 岁：（最佳）TCT+HPV，5 年 1 次，这个方案提高了检出 CIN3 的检出率；（可接受）3 年 1 次 TCT。不推荐单独 HPV 检测。
（4）＞65 岁：无论采用何种的筛查方式，当既往有足够多的阴性筛查结果，且没有 CIN2 或以上病史时，＞65 岁就应该停止筛查。
足够多的阴性筛查结果定义：在过去 10 年内连续 3 次细胞学结果阴性或连续 2 次联合筛查阴性，且最近的一次筛查在 5 年之内。
既往有 CIN2、3 或原位腺癌的患者应该在病变消退或治疗后继续筛查足够 20 年，即使超过了 65 岁的年龄界限。
（5）全子宫切除术后的筛查管理
全子宫切除患者，既往没有 CIN2 或更高级别的病变，可以停止细胞学和 HPV 筛查，且不要因为任何原因而重启。
全子宫切除患者，既往 20 年里有 CIN2 及以上病变，或者在任何时期曾有宫颈癌的患者，应该继续筛查。
全子宫切除，保留了宫颈的患者，既往有 CIN2 及更高级别病变的患者，推荐治疗后继续筛查 20 年。
对于子宫切除术后需要继续筛查的人群可以选择每 3 年一次细胞学单独筛查。
（6）曾接种 HPV 疫苗的女性：筛查程序与未接种人群相同。
图 1 普通人群的宫颈癌筛查方法
2. 特殊人群的筛查建议
下述人群应该接受比普通人群更频繁的筛查：HIV 感染者；免疫抑制状态者（如接受实体器官移植的病人）；子宫内暴露于已烯雌酚者；既往曾接受 CIN2/3 或宫颈癌治疗者。
（1）美国 HIV 感染成人和青少年机会感染专家委员会推荐 HIV 感染者接受下述宫颈癌筛查方案：
①无论感染 HIV 的类型，在性活动开始时即启动筛查，且不要晚于 21 岁。
②HIV 感染者的筛查应该持续整个生命期。
③<30 岁的 HIV 感染者应该在诊断 HIV 感染时即行宫颈细胞学筛查。如果细胞学筛查正常，下一次细胞学筛查在 12 个月内。如果连续 3 次年度细胞学筛查阴性，后续的细胞学筛查可每 3 年一次。<30 岁的感染者不推荐联合筛查。
④≥ 30 岁的 HIV 感染者可以行细胞学单独筛查或联合筛查。每年一次细胞学单独筛查且连续 3 年阴性，后续细胞学筛查可以每 3 年一次。HIV 感染者联合筛查阴性时，下次筛查可以在 3 年后。
⑤联合筛查时细胞学（-）但 HPV（+），处理同普通人群。
⑥HIV 感染者细胞学为 LSIL 或以上病变，应行阴道镜检查。
⑦HIV 感染者细胞学为 ASC-US 时，后续 HPV 检测阳性，推荐阴道镜检查。
（2）非 HIV 感染造成的免疫抑制者：每年一次细胞学筛查，也可以借鉴 HIV 感染者的筛查方法。
①子宫内暴露于已烯雌酚者：每年一次细胞学筛查。
②既往曾治疗过 CIN2 或更高级别病变者：治疗后继续筛查 20 年，哪怕筛查时间已经超过了 65 岁。
宫颈癌筛查阳性的处理流程（参考 2012ACS\ASCCP\ASCP 联合指南）
本文主要阐述针对普通人群（青春期女性＜21 岁，绝经后女性、妊娠状态女性和一般人群）筛查阳性的处理，特殊人群亦可参考，但建议将特殊人群筛查阳性患者转诊给经验更丰富的医生来处理。
1.ASCUS 的处理流程：
（1）青春期女性（＜21 岁）：不做任何处理。
（2）一般人群、绝经期后：首选分流试验。
分流试验：阳性→转诊阴道镜。
分流试验：阴性→①21～29 岁女性：（仅建议）3 年重复宫颈细胞学筛查；②30～65 岁女性：5 年后再次联合检测（2012 年 ASCCP 发布的《异常宫颈筛查结果和癌前病变处理共识》推荐 30～65 岁女性应该 3 年后再次联合检测）。
（3）妊娠期女性：首选将阴道镜检查推迟至产后 6 周进行。
2.ASC-H 的处理流程：见图 2
（1）无论哪组人群→转诊阴道镜检查。
（2）阴道镜检查未发现 CIN2/3 的女性：（可选择）12 个月的高危型 HPV 检查，或一年内每 6 个月一次的宫颈细胞学随访，随访中高危型 HPV 检测阳性、或重复细胞学结果 ≥ ASCUS，转诊阴道镜检查。若结果为阴性，则常规筛查。
（3）阴道镜检查发现 CIN2/3 的女性：详见 ASCCP 对 CIN 治疗指南。
图 2 ASC-H 的处理流程
3.LSIL 的处理流程：见图 3
（1）绝经后女性：首选分流试验，比阴道镜更适合。
（2）青春期女性＜21 岁、一般人群：转诊阴道镜检查。阴道镜检查结果阳性/阴性可以参考 ASC-H 的处理流程。
备注：需要除外宫颈管内病变，非妊娠期且未发现病变者、阴道镜检查不满意者首选 ECC；阴道镜检查满意且发现病变者可接受 ECC。
（3）妊娠期女性：对年龄超过 21 岁妊娠期女性，可以转诊阴道镜检查，也可以将阴道镜检查推迟至产后 6 周。
备注：ECC 对妊娠期女性是不可接受的检查；在妊娠期增加阴道镜与细胞学得检查频率是不可接受的。
图 3 LSIL 的处理流程
4.HSIL 的处理流程：无论哪种人群均需转诊阴道镜检查。
（1）青春期女性（＜21 岁）：
①推荐阴道镜检查；直接选择 LEEP 是不可接受的。
②当组织学未能确定 CIN2/3，阴道镜满意且 ECC 结果为阴性时，首选阴道镜和细胞学：每间隔 6 个月 1 次，为期 2 年的保守观察。
③随访中经阴道镜检查发现了高级别 CIN，或细胞学 HSIL 持续 1 年，首先推荐活检。如果活检确诊为 CIN2/3，推荐诊断性锥切。
④如果细胞学持续 24 个月，又未能确诊为 CIN2/3，推荐诊断性锥切。
⑤连续 2 次细胞学正常，同时阴道镜检查无 HSIL，可以回到常规细胞学筛查。
⑥细胞学 HSIL，阴道镜检查不满意，ECC 检查出任何级别的 CIN 时，推荐诊断性锥切。
（2）妊娠期女性
①由对妊娠期阴道镜检查有丰富经验的专家来处理。
②阴道镜检查怀疑 CIN2/3 或浸润癌时，首选宫颈活检。
③妊娠期行诊断性锥切（允许使用 LEEP 技术，CKC 是不可接受的）仅限于细胞学、阴道镜、或宫颈活检高度怀疑宫颈浸润癌。
（3）一般人群、绝经后女性：见图 4
图 4 HSIL 的处理流程
5.AGC 的处理流程：AGC 评估是综合性的，不能仅凭借一次阴道镜检查完成对 AGC 的评估。
（1）非妊娠期女性首次综合性评估：见图 5
①高危型 HPV：首选在阴道镜检查前进行。
②阴道镜检查。
③ECC。
④子宫内膜取样：≥ 35 岁女性推荐子宫内膜取样与阴道镜检查及 ECC 相结合。
备注：以上 4 项是所有 AGC 病例都应该做的检查。
⑤诊断性锥切：对于 AGC「倾向瘤变」、AIS 或重复细胞学结果 AGC 的女性，不管首次评估结果为何，诊断性锥切术是必须的。
图 5 AGC 的处理流程
（2）AGC 首次评估后的管理（图 6）
①对于子宫颈管细胞 AGC、子宫内膜细胞 AGC 或 AGC（NOS）的管理：不管 HPV 结果，经组织学确认无 CIN2，3 或腺上皮瘤变，推荐：
1）推荐联合筛查：如果高危型 HPV 阳性，6 个月后重复联合筛查。如果 HPV 阴性，12 个月后重复联合筛查。
2）随访：检测高危型 HPV 阳性，或者重复细胞学检查发现 ≥ ASC-US，转诊阴道镜。如果 HPV 阴性，12 个月后重复联合筛查。
②对宫颈管细胞 AGC 或 AGC「倾向瘤变」或者 AIS 的管理：如果首次阴道镜检查未发现宫颈浸润癌，建议行诊断性锥切，锥切标本需满足切除边缘完整样本，并满足对子宫颈管内膜取样的需求。
③妊娠期 AGC 的管理：同非妊娠期，ECC 和子宫内膜活检为绝对禁忌证。
图 6 AGC 的处理流程
关于 HPV 在宫颈癌筛查中的应用
1.HPV 检测的指征如下：
（1）决定细胞学结果为 ASC-US 的病例是否需要阴道镜检查（反映性测试）。
（2）30～65 岁及以上女性宫颈癌细胞学筛查的附加检测（联合测试）。
2.30 岁以上的细胞学（-）+ HPV（+）病例处理（图 7）：
（1）12 个月后重复联合检测。如果重复检测的结果为 ASC-US 或更高级别病变，或 HPV 依旧阳性，应该行阴道镜检查。否则，3 年后重复联合筛查。
（2）即刻行 HPV16 和 18 分型。任何一个高危型阳性则行阴道镜。高危型分型阴性则 12 个月后重复联合检测。
图 7 30 岁以上的细胞学（-）+ HPV（+）病例处理
【参考文献】
[1] 谢辛，苟文丽．妇产科学 [Ｍ]．北京：人民卫生出版社，2013.
[2] 曹泽毅．中华妇产科学 [Ｍ]．北京：人民卫生出版社，2014.
[3] 郎景和．中华妇产科杂志临床指南荟萃 [Ｍ]．北京：人民卫生出版社，2015.
[4] 邓姗，郎景和．协和妇产科临床备忘录 [Ｍ]．北京：人民军医出版社，2015.
[5] 沈铿，崔恒. 常见妇科恶性肿瘤诊治指南（第 4 版）[Ｍ]. 北京：人民卫生出版社，2014.
[6]2016 ACOG 实践简报：宫颈癌的筛查和预防（No.157）
