子宫内膜异位症最典型疼痛三联征为痛经、性交痛和排便困难。同时，往往还伴有不孕，月经失调和盆腔包块等临床表现。现有的辅助方法包括阴道超声在检测子宫内膜异位症会有一定局限性，此外，一些子宫内膜异位症可能并不存在典型症状，导致部分子宫内膜异位症患者的诊断存在困难，至今，腹腔镜仍是该病诊断的金标准。药物和手术治疗是子宫内膜异位症治疗的主要手段，同时，个体化处理也非常重要。
丁香园有幸邀请到中山大学附属第一医院妇产科王宁宁教授，与大家一起探讨「子宫内膜异位症诊断和治疗」，一起来看一下站友有哪些精彩提问，王教授给出了哪些精彩回答。
1. 王教授，您好！请问曼月乐环在用于治疗子宫腺肌症和深部内异症时的适应证及禁忌证都有哪些？我在基层医院工作，对此疗法有很多困惑和不解，殷切期望您的指点！
王宁宁教授： 您好，曼月乐是 FDA 在 2000 年批准上市的产品，学名是左炔诺孕酮宫内缓释系统，其有每天向宫腔释放 20ug，可以明显减少月经量和缓解痛经，但由于制成长径为 32 mm 类似 T 型环的形状，因此对于宫腔的深度会有限制，特别是对于宫深超过 9 cm 的较大子宫，往往容易脱环而得不到有效治疗。深部结节的子宫内膜异位症往往需要借助于手术治疗，而曼月乐多数会用于手术后进一步控制。谢谢。
2. 王教授，您好！对于子宫内膜异位当中的痛经是最头疼也是最难忍受的，我想问问，怎样才能减轻或者缓解？
王宁宁教授：药物可以采用对症如解热镇痛药物如芬必得等，也可以配合以口服短效避孕药或孕三烯酮等治疗，GnRHa 的治疗较为有效，但要注意长期使用带来的低雌激素等一系列副作用。谢谢。
3. 王教授，您好！请教您对于腹腔镜下卵巢子宫内膜囊肿剥除术后再次复发巧克力囊肿，并再次出现痛经症状的患者如何处理？谢谢！
王宁宁教授：可以考虑再次手术处理，继而加用药物如 GnRHa 等药物治疗，谢谢。
4. 王教授，您好。我因不孕于去年宫腹腔镜手术检查出内异症、宫腔黏连，腹壁、肠管上都有异位灶，奇怪的是我基本不痛经。但自 20 多年前开始，临近月经会偶发肛门坠痛（类似直肠与盆腔的挤压痛），排便时情况突出，经期和月经刚结束时也会偶尔这样，手术后也是。请问这与内异症有关吗？
王宁宁教授：是的，子宫内膜异位症经典是继发性进行性痛经，伴性交痛，甚至排便疼痛不适，或者下腹痛，但疼痛也只是绝大部分患者，也有相当患者无痛经，或者仅有排便痛等继而被腹腔镜最后诊断。
5. 王教授，您好！末次月经 6.17，6.24 因腺肌症、子宫肌瘤行宫腔镜+分段诊刮+曼月乐术后出血 7 天停止，第 15 天又出血，小于月经量，伴腰酸下腹部不适。平时月经 5～7 天/28 天。再出血是排卵期出血还是放环原因？诊刮后下次月经是否是从诊刮时算起，出血是月经提前么？曼环后有哪些不适症状，如何处理？
王宁宁教授：曼月乐一般上环后会有 3～12 个月不等的阴道不规则出血，以间断性咖啡色分泌物为主，但上环半年后往往会月经规则而且量开始明显减少，痛经也有所缓解，于上曼月乐后一年基本稳定。
6. 王教授，您好！我 13 年腹腔镜手术剥离左侧卵巢 7 公分有巧克力囊肿，术后报告写腺肌症可能。15 年婚后第一个月怀孕，当时双侧都有巧囊 2 公分左右。后 50 天胎停，空囊。来一次月经后又意外怀孕，有卵黄囊胎停。都说巧囊不容易怀孕，可我似乎很容易怀孕，但就是胎停。请问巧囊会引起胎停吗？
王宁宁教授：子宫内膜异位症与不孕不育均有密切相关，就子宫内膜异位症本身可以导致排卵异常，甚至合并卵子老化，继而影响胚胎质量，同时子宫内膜异位症的在位内膜也存在异常，对于胚胎种植也会造成影响，因此，对于反复胚胎停育，您还是需要到医院做相关检查，以便于进一步明确原因。谢谢。
7. 王教授，您好！内膜异位 2 期在直肠窝位置，如果想尝试自孕时候需要怎么治疗？之前有做过试管不成功？内异的试管病人是否对着床有影响？
王宁宁教授：由于子宫内膜异位症存在在位内膜的异常，甚至合并有子宫内膜息肉，子宫内膜增殖症等不利于着床的因素，在 II 期试管不成功时，要利用宫腔镜与内膜活检等充分了解宫内膜情况并做对应处理后，再考虑进一步助孕，谢谢。
8. 王教授，您好！37 岁女性，平素月经正常，剖宫产 11 年，药物流产 2 次。2 个月前药流后刮宫。刮宫后有着凉休息不佳，后出现进食数分钟后小腹胀气；刮宫后 2 次月经痛经明显，月经量多，持续时间正常。月经前彩超子宫较饱满，余未见明显异常表现。子宫内膜异位症可能性大么？进一步确诊需要做什么检查？
王宁宁教授：凭现有的情况尚不能明确，但可以通过结合妇检，验血如 CA125，或者动态短期内观察以作进一步明确。
9. 王教授，您好！41 岁，无生育要求。02 年卵巢囊肿开腹手术，后面发现子宫腺肌症，试管 12 年行剖宫产。13 年甲状腺切除，用过达菲林，4 次曼月乐（因子宫大 2 个月到半年就掉）。求最佳治疗方案。1. 手术子宫全切？2. 带曼月乐？3. 超声消融，动脉栓塞？4. 避孕药配止疼片继续煎熬到绝经？
王宁宁教授：先了解下宫颈情况，如果非宫颈病变，可以考虑尝试动脉栓塞或病灶消融等保守性方法，如果存在宫颈病变，又明确无进一步生育要求，可以考虑手术子宫切除。
10. 王教授，您好！27 岁，未婚未育，16 年 6 月行腔镜双侧卵巢囊肿剔除术及卵巢成形术，为内异症，术后第一天起每 28 天肌注曲普瑞林，计划 6 针，7 月来了 2 次月经。请问 1. 如何注意曲普瑞林副作用及不良反应的情况，预防和处理，另外饮食需要注意么？2 打算结婚怀孕，有什么需要特别注意的么，您有什么建议么？
王宁宁教授：曲普瑞林，长期使用会产生阴道干涩、闭经和潮红，长期应用会导致轻度骨质丢失与骨痛。可伴有阴道分泌物和阴道出血，正如你所提到的。注射局部可有疼痛和瘙痒。也有少数有头痛、发热、瘙痒、皮疹、出血斑、疲乏和睡眠障碍等不良反应，可以初步对症处理，如有过敏严重必要时换成其他药物如经典的诺雷德等。如果接下来有结婚怀孕打算，可以尽量清淡饮食，补充定期监测卵巢功能，如前述处理仍不满意，婚后可进一步考虑助孕处理。
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