宫颈机能不全是晚期流产和早产的重要原因，主要由于宫颈的先天性发育异常或后天损伤性的功能缺陷所致，临床特点为妊娠中期无痛性的宫颈扩张，导致羊膜囊膨出和（或）胎膜破裂，最终导致晚期流产和早产。发病率占所有妊娠妇女的 0.5% ～1%。宫颈机能不全的诊断主要依据病史和临床表现的临床诊断，缺乏诊断的金标准。对于无晚期流产史宫颈机能不全孕妇首次妊娠常常以晚期流产或早产而结束妊娠。
上世纪 90 年代以来阴道超声的引入，使得妊娠期宫颈的结构形态得以广泛的研究，使得无晚期流产史的孕妇首次妊娠的宫颈机能不全得以诊断并治疗。20 世纪 90 年代以来发达国家以超声为指征的宫颈环扎术广泛兴起。但是随着研究进展，发现妊娠中期宫颈缩短不完全等同于宫颈机能不全，以超声为指征的环扎术并未显著减少早产的发生。
10 余年来孕激素的作用重新被重视，并用来有早产高危因素孕妇早产的预防。研究证实对于早产史和无痛性妊娠中期宫颈缩短孕妇应用孕激素可以显著减少早产的发生。此外宫颈托的使用对于部分孕妇也是一个有效的预防早产的手段。本文将妊娠中期宫颈缩短者暂且称为疑似宫颈机能不全，探讨一下这些疑似宫颈机能不全者的保守处理手段。
超声检测宫颈能明确诊断宫颈机能不全吗？
妊娠期宫颈长度呈正态分布，宫颈长度（CL）均值在 20～24 周为 38mm，28～32 周为 34ｍｍ，有轻度的缩短，经阴道超声检测为推荐的方法。在 20～24 周，宫颈长度 ＜25ｍｍ、＜20ｍｍ、＜15ｍｍ者的比例分别为 2.5%～5%、2.3% 和 0.6%～1.7%。国内资料显示为宫颈长 ≥ 25ｍｍ者占所有孕妇的 99.6%，＜25ｍｍ、＜ 15ｍｍ者的比例分别是 0.2%、0.1%，而在 28～32 周，CL＜25ｍｍ、CL＜15ｍｍ的比例分别为 2.9% 及 0.6%。
广泛的研究显示，妊娠中期 18～25 周宫颈长度越短，早产的风险越高。宫颈长度 ＜25ｍｍ者 32 周前早产率为 30%，35 周前早产率为 41%，37 周前早产率为 61%。因此自 20 世纪 90 年代在欧美等国家以超声宫颈缩短（＜25ｍｍ）为指征的宫颈环扎术普遍开展。妊娠中期无痛性宫颈长＜25ｍｍ，提示宫颈机能不全可能 。但进一步研究发现，以此为标准进行宫颈环扎术并没有显著减少早产率。
当前较为公认的诊断标准为：渐进性的宫颈缩短，如宫颈管长度 ≤ 15ｍｍ（有早产史或晚期流产史者宫颈管长度 ＜25ｍｍ），内口呈漏斗状则为可疑的宫颈机能不全。但是这些宫颈长度缩短的孕妇并没有都像人们预计的那样发生了晚期流产或早产。因此对于单纯依靠宫颈短诊断宫颈机能不全并不可靠。有学者提出宫颈机能不是「全」或「无」，是有程度不同，研究发现多胎羊水过多者也可出现不同程度的宫颈缩短，宫颈缩短与亚临床感染有一定的相关性，互为因果。
宫颈缩短的原因可能是：原发性宫颈机能不全；宫内雌激素暴露，但在中国罕见；宫颈锥切术后；炎症诱发宫缩导致；孕激素不足，子宫过度膨胀等 。还发现一种超声影像表现为宫颈管呈桶状扩张、胎囊外凸，颈管长度正常（即无痛性宫颈扩张），此更符合典型宫颈机能不全 。
也有学者提出有早产史或晚期流产史如果伴随妊娠中期无痛性宫颈缩短、内口开大或成筒状扩张更提示为宫颈机能不全 。因此超声检测宫颈，发现异常应结合病史或其他临床状况做出诊断，单纯的宫颈缩短不完全等同于宫颈机能不全。
对于疑似宫颈机能不全者的保守处理之一孕酮
1. 以超声为指征的环扎术不能显著降低无早产史的宫颈缩短孕妇的早产风险
对于妊娠 20～24 周宫颈缩短（CL＜25ｍｍ）内口开大者且无宫缩的孕妇的处理有很多相关的研究，早期普遍采取宫颈环扎的处理方法，称之为超声指征的环扎术。但研究证实一律采用环扎术并未显著减少早产发生率。
早产史是早产的重要的高危因素，有早产史者早产再发风险 RR＝6.6，按是否有早产史进行分组研究，结果显示有早产史组环扎术较对照组显著减少了早产率。美国 NIH 组织的多中心研究结果显示环扎术可以显著降低 CL ≤ 15ｍｍ并伴有早产史孕妇的早产率。
2. 孕酮可以显著降低妊娠中期短宫颈孕妇的不同孕周的早产率
孕激素首先被发现是维持妊娠和子宫静止状态的必需激素。早期曾有研究用于其预防复发性晚期流产结果显示其效果不显著。由于合成孕激素的副反应一度被搁置约 30 年。进入 2000 年后随着其他防治早产手段的失败和孕激素在试管婴儿应用的安全性，使得其预防早产的研究重新开始。主要用于早产高危因素的再发早产的预防。几个大的随机对照研究显示，对于宫颈异常缩短者阴道应用孕酮可以显著减少不同孕周的早产率。
英国胎儿基金会组织了关于应用孕酮能否降低短宫颈（CL ≤ 15ｍｍ）的早产率的多中心的研究，随机分成期待组和孕酮组，结果显示，孕酮组的 34 周前的早产率低于对照组 44%，有显著的减少。
美国国立卫生研究院（NTH）又组织了大样本的宫颈缩短应用孕酮的多中心的随机对照研究。研究结果显示对于 26 周前宫颈长度在 10～20ｍｍ者应用阴道黄体酮栓剂显著减少了不同孕周的早产率，28 周前的早产率较对照组减少了 50%，33 周前的早产率较对照组减少了 45%，35 周前的早产率较对照组减少了 40%，研究结论为应用孕酮可以显著减少宫颈缩短孕妇的早产的风险，为Ⅰ级证据。同时研究显示阴道用孕酮，孕妇的接受度为 90% 以上，均未发现明显的副反应。
关于应用孕酮的围产儿结局的 Meta 分析显示应用孕酮的单胎的早产高危孕妇可以减少新生儿死亡；可以减少呼吸窘迫综合征（RDS ）发生；减少 NICU 入住率。但对于双胎应用效果不显著。具体用药方案：对于妊娠 20～26 周 CL< 20mm 的孕妇预防早产：微粒化孕酮 200 mg 或 90 mg 孕酮栓剂每天阴道上药。可以在妊娠 35 周或 36+6 周停药。
对于妊娠中期有早产史单胎孕妇 CL＜25 mm 者应用孕酮同样可以预防早产，与环扎的非直接对照的 Meta 分析显示，对于上述孕妇，应用孕酮可以显著减少＜32 周的早产，减少 53%，可以减少 57% 的围产儿病率和死亡率。显著减少 NICU 的入住率。同样环扎术也是有效措施，可以显著减少 34% 的＜32 周的早产率、减少 36% 围产儿病率和死亡率和 NICU 的入住率。两种处理措施的有效性无统计学差异。对于这类孕妇，处理措施依据个体选择，如药物副作用、费用、患者的意愿、医生的个人经验等。
孕酮的主要作用机制是维持子宫静止和松弛状态，宫颈局部的孕激素能够抑制炎症因子的释放，抑制细胞外基质的降解，从而抑制宫颈的软化和扩张。其对宫颈黏液栓有重要的维持和保护作用，间接起到预防上行感染加强宫颈的作用。
对于疑似宫颈机能不全者的保守处理之二—宫颈托
宫颈托是另一种保守方法，不需要麻醉和手术，只在窥器指示下放置即可完成，孕妇无特殊不适，在欧洲使用相对较多。2012 年发表的来自西班牙的随机对照的研究结果显示宫颈托可以用于短宫颈单胎孕妇预防早产，共 385 例孕妇 20 周～23 周宫颈<25 mm，随机分成期待组和宫颈托组，结果为宫颈托组 34 周前的早产率 6%，而期待组为 27%，宫颈托组显著低于期待组。有研究比较了宫颈托、孕酮、和环扎对单胎、早产史和宫颈管长度<25mm 的孕妇预防早产的效果，病例来自美国、英国和西班牙，显示三种手段均有效，并且无统计学差异。
最近发表的来自中国香港的资料显示宫颈托对于单纯短宫颈孕妇预防早产的效果并不显著，他们从 4438 例孕妇中筛选出 203 例宫颈管长度<25 mm 的孕妇，其中 108 例同意并参加了试验，结果显示宫颈托组并未降低 34 周前的早产率，宫颈托组为 9.4%，对照组为 5.4%。基于上述随机对照研究和一些高质量的群体研究的系统综述的结论是宫颈托对于早产史和或短宫颈孕妇预防早产有潜在的益处，但还需要更多的随机对照的研究。放置宫颈托的前提条件是无宫缩、无阴道炎症、无阴道出血、胎膜完整，并胎儿无畸形。
卧床休息
对于妊娠中期疑似宫颈机能不全孕妇卧床休息作为一般的辅助的建议是倡导的，但是作为主要的治疗手段并无明确的研究结论。多数是建议限制活动，避免性交、避免盆腔增加压力，减少长时间的站立和提重物。无论是使用孕酮、放置宫颈托还是环扎术后的孕妇。
本文来自《中国实用妇科与产科杂志》，已获时春艳教授授权
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