晚期上皮性卵巢癌患者经过初次肿瘤细胞减灭术和术后化疗大多会达到临床缓解，但绝大部分病例会在短时间内复发。复发性卵巢癌 （ROC） 的治疗主要是再次化疗或联合靶向药物，二次肿瘤减灭术的价值仍没有确切结论。尽管在过去 10 年内大量文献报道二次肿瘤减灭术（secondary cytoreductive surgery，SCS）对患者生存的益处是确切的，但是其研究仅局限在回顾性研究和小样本单中心研究。2016 年，Gynecologic Oncology 杂志发表了 Suh 等总结了近期复发型卵巢癌手术治疗的综述研究。
权衡复发性肿瘤再次细胞减灭术对患者的生存益处和手术相关的并发症，应建立一个复发卵巢癌患者再次实施肿瘤减灭术最佳选择标准，以使手术患者获益而没有降低其生活质量。三项关于此问题的临床三期随机对照试验正在进行中。该文章综述了近年来 ROC 患者 SCS 手术的研究进展。
基本定义：
卵巢癌患者经过肿瘤细胞减灭术和术后化疗后肿瘤未控或停药一段时间后肿瘤复发或转移称之为复发性卵巢癌。根据临床停药时间间隔时间，将复发性的卵巢癌分为：铂类敏感型（停药 6 个月后复发），进一步将停药 6～12 个月复发称为一般敏感型，停药 12 个月后复发为极敏感型；停药 6 个月内复发为铂类耐药型，并将其分为难治型（停药 3 个月内复发或治疗时进展）及持续性（停药 3～6 个月复发）。
前言：
复发性卵巢癌的标准治疗方案仍然没有建立。迄今为止，ROC 的治疗以化疗为主，经过化疗的 ROC 患者平均生存时间为 15～18 个月。然而，铂类耐药型和难治型复发型卵巢癌其平均生存仅为 12 月。最近研究结果显示，贝伐单抗联合传统化疗可轻微提高患者平均生存时间：铂类敏感型为 33.6 个月，铂类耐药型为 22.4 个月。
复发性卵巢癌是否再次实施肿瘤减灭术一直处于争论中，为了终止这个争论，三项随机对照临床试验（DESKTOP III、 Gynecologic Oncology Group [GOG] 213, and Surgery for Ovarian Cancer Recurrence [SOCceR]）正在进行中。本文将着中关注一下问题： 复发性卵巢癌患者再次手术的生存益处；SCS 的选择标准；超过两次以上的肿瘤减灭术是否还有意义；特殊类型的 SCS。
SCS 手术对 ROC 患者的生存益处：
1. 耐药型复发性卵巢癌
目前建议铂类耐药型复发卵巢癌治疗以非铂类化疗药物联合或不联合贝伐单抗为主。因为实施第二次手术并不能明显延长患者的生存时间，手术常常不作为铂类耐药型复发卵巢癌患者的可行性治疗手段。
然而如果手术能够完全性切除残损病灶，耐药型复发性卵巢癌患者手术的效果甚至比敏感型复发性卵巢癌获益多，因为耐药型卵巢癌患者对化疗无效果。一项回顾性研究收集 268 例单发病灶耐药型复发性卵巢癌，27 例 SCS 手术治疗的患者较单用化疗患者的生存期明显延长（两者分别为 32 个月和 8 个月）。单病灶复发的患者是少数的，但是此研究结果提示如果能够完全切除复发病灶将很大的提高耐药型复发性卵巢癌的生存时间。
对于以单病灶淋巴结和腹膜部位复发的患者，SCS 手术将会使患者获益。
2. 敏感型复发性卵巢癌
（1）对于一些无瘤间期较长的卵巢癌患者，临床医生提倡 SCS 手术切除复发病灶作为其治疗方式之一。临床实践指南亦将 SCS 手术加入到敏感型复发性卵巢癌治疗手段选择中。
（2）Eisenkop 等针对影响复发性卵巢癌的预后因素进行一项前瞻性研究，研究结果显示影响预后的因素有无瘤生存间隔时间、肿瘤减灭术后残余病灶的大小、SCS 手术前补救性化疗和复发病灶最大病灶的体积。
（3）几项非随机对照临床试验结果均得出敏感型复发性卵巢癌再次进行肿瘤减灭术对预后的影响与肿瘤减灭术的残损肿瘤体积相关， Zang 等分析了 1100 例敏感型复发性卵巢癌进行肿瘤减灭术后其残损肿瘤体积对总生存时间的影响，结果显示肿瘤减灭术后残存病灶体积为 0、 0.1～1.0 cm 和 >1 cm 的平均生存时间分别为 57.7 个月, 27.0 个月和 15.6 个月（p<0.0001）。
（4）三项随机对照前瞻性研究
DESKTOP III 临床试验的主要研究目的是明确 AGO 评分阳性的患者进行 SCS 手术联合铂类为主的化疗是否比单独铂类化疗能够提高患者的总生存时间 (https://clinicaltrials.gov/) (NCT01166737)。根据 DESKTOP I 期临床试验结果显示以下三个指标与是否完全切除复发病灶相关。AGO 评分的三个指标为:ECOG 评分为 0（即活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异）；初次减瘤术切除全部肉眼可见的肿瘤病灶（或 FIGO 分期 I/II）；影像学或超声监测无腹水>500 mL。满足上述三个条件的患者手术完全切除复发病灶的成功率为 79%。DESKTOP III 的入选标准见 Table 1.
第二个正在进行的随机对照前瞻性研究有妇科肿瘤小组实施（GOG 213)(NCT00565851)，该研究设置了二次减瘤术（SCS）后卡铂+紫杉醇（或吉西他滨）联合或不联合贝伐单抗，并与单独卡铂+紫杉醇（或吉西他滨）联合或不联合贝伐单抗治疗组比较。以评价 SCS 手术和贝伐单抗的对输卵管癌、卵巢癌和腹膜癌复发性患者总生存时间的影响。该项研究将在 2019 年 3 月截止并得出初步结论。
最后一个正在进行的随机对照前瞻性研究是 SOCceR，由荷兰工作小组执行（(NTR3337）。该研究的目的是判定 SCS 手术后联合铂类为主的化疗是否提高输卵管癌、卵巢癌和腹膜癌复发性患者疾病无进展生存时间。该研究将会在 2017 年 6 月前完成。
二次减瘤术的最佳选择标准：
是否实施二次减瘤术应考虑影响患者预后的因素。多项研究均得出减瘤术残留病灶越小其预后越好，无瘤生存间隔时间亦是其影响其预后的重要因素，其它的还包括初发肿瘤铂类化疗后临床完全缓解、患者良好身体状态、无腹水、最大肿瘤病灶<10 cm、复发病灶个数 1 到 2 个与 ≥ 3 个对比、SCS 术前无抢救性化疗、SCS 术后抢救性化疗、术后血清 CA-125 ≤ 35 U/mL 和术后 血小板计数<350 × 109/L。
为了更好的判断敏感型复发性卵巢癌患者是否可以完全切除复发病灶，多个预测模型被研究者建立，上述影响预后的因素是建立预测模型的基础。各个研究组织其预测模型不同，AGO 组织的评分标准如表 1；国际合作工作小组建立的预测模型如下表 2。
表1：AGO 组织的评分标准
| AGO 评分如果达到以下三点其 SCS 完全切除率约为 76% | |
| 初次手术残存病灶 (mm) | 完全切除 |
| 复发时腹水 | 无腹水 |
| ECOG 评分 | 0 |
表2：国际合作组织小组评分标准
关于复发性卵巢癌肿瘤减灭术特别问题：
SCS 术后再次复发性卵巢癌甚至更多次复发，第三次或三次以上肿瘤减灭术是否使患者获益? 根据 SCS 手术完全切除残存病灶可提高患者的总生存时间，可推断如果第三次或三次以上肿瘤减灭术仍然可以完全切除残余病灶，其可提高患者的总生存时间。关于二次以上肿瘤减灭术多为单中心研究， Fotopoulou 进行了一项多中心回顾性研究，406 位患者进行第三次肿瘤减灭术，研究结果仍然显示完全切除残余病灶的患者总生存时间更长，达到 49 个月，相比较未完全切除的平均总生存时间 12 个月。
二次以上肿瘤减灭术：
1. 生活质量
敏感型复发性卵巢癌再次肿瘤减灭术可以使患者获益。然而决定是否进行 SCS 手术时不仅考虑其手术益处，还需关注其术后生存质量。根据 meta 分析报道其 SCS 术后死亡率在 0%～3.8% 之间。最近 Plotti 发表了一篇病例前瞻性对照研究，结论显示选择性复发性卵巢癌患者 SCS 手术加化疗的治疗方案是有效的，并且对患者的生存质量影响是在可忍受范围内的。
2. 肿瘤组织类型
关于复发性卵巢癌组织类型，浆液性和非浆液性组织类型并不与患者的独立的预后因素。总体上粘液性和低级别浆液性卵巢癌较惰性，但是更易对化疗耐药，因此手术对于此类型复发性卵巢癌更重要。
3. 手术的时机
根据 (MRC)/EORTC 随机对照试验，对仅有 CA-125 升高而无症状的卵巢癌患者进行化疗并不能提高患者总生存时间。然而此项研究并没有涉及到 SCS 手术，仅仅对患者采取铂类为主的化疗。早期的 CA-125 升高加上 PET/CT 检查可以提高患者再次肿瘤减灭术的成功率， Tanner 研究结果显示早期的 CA-125 升高而无症状的患者是 SCS 手术的最佳选择患者，Fleming 等报道第一次检测 CA-125 升高后每拖延一周其最佳切除残余病灶的机会降低 3%。
总结：
1. 对于耐药型复发性卵巢癌，如果病灶是孤立的或淋巴结转移病灶手术可以完全切除的，其 SCS 手术对该类患者是有益的，可提高患者平均生存时间。
2. 对于敏感型复发性卵巢癌，选择最佳适合手术的患者（即有希望完全切除复发病灶的患者）进行 SCS 手术，并在术后辅助化疗，可大大提高患者的总生存时间。
3. 如果有机会完全切除复发病灶，二次以上的肿瘤减灭术仍可使患者获益。
4. 单纯性 CA-125 升高的患者而无症状的卵巢癌患者，仍完善影像学检查（特别是 PET/CT），争取早期切除复发病灶。
