本次微访谈，丁香园有幸邀请到上海交通大学医学院附属新华医院王磊副教授，与大家一起探讨「产前诊断和胎儿畸形干预」。
以下是站友的提问和王磊副教授的精彩回答。
问题 1. 王主任，您好，我在临床工作中，遇到一些侧脑室增宽的情况，记得以前的报道说超过 1.0 cm 建议 MRI，可是又说 1.0～1.5 cm 之间预后是好的，那我在临床工作中具体超过多少宽度，建议 MRI 呢？
@王磊副主任医师： 大于 10 mm 以上已属于胎儿侧脑室增宽范畴，到 15 mm 以上已可以诊断胎儿轻度脑积水，鉴于胎儿脑积水的成因复杂，随孕周增加有继续增长的可能性，我们的经验是一旦发现胎儿侧脑室增宽，即行胎儿染色体和 MRI 检查，以免贻误病情。
问题2. 王主任，请问孕五周腋下最高温度 39 度， 持续时间四到八小时，对胎儿影响大吗？没吃什么药，睡一觉温度自己下降到 37.5 度。第二天血常规检查中性粒细胞绝对值 1.79（正常 1.8～6.3）其他都正常。
@王磊副主任医师： 早孕期尽量避免感冒与高热，对胎儿的影响目前难以下结论。
3. 王老师，你好，请问产前超声中如何在胎儿消化系统的畸形排查中提高诊断水平？如果发现胎儿独立或者少量的软指标，除去染色体核型分析，就只能随访观察吗？我们医生还有没有更积极的办法来帮助孕妇？
@王磊副主任医师： 每种胎儿消化道畸形都有特有的超声表现，需要的就是一台好的超声设备，多看、多体会，还有就是去上一级的胎儿诊断中心进修。对于胎儿超声指标的判别，依据畸形类型不同可能不一，如脐膨出，在了解胎儿染色体情况的同时，还要注意有无合并其它畸形如先心、神经管缺陷、肾缺损等，其预后也依赖于是否并发其它畸形和分娩时的胎龄，而腹裂很多报道则认为如果合并有胎儿肠管的扩张则预后不佳，也有人认为合并肠管狭窄和闭锁预后不佳，所以依据病种不同，随访内容也不同。
4. 王教授好，请问在孕 22～24 周 B 超发现局部肠管强回声但低于骨骼回声，该怎么处理呢？继续观察？如果还合并有心室强光点，那又该怎么办呢？谢谢！
@王磊副主任医师： 如果发现胎儿肠管强回声又合并胎儿心室强光点，建议做胎儿染色体检查和胎儿心彩超检查，孤立的肠管强回声，在低风险人群中，仍增加唐氏风险，约在 1:47 左右，建议要做胎儿染色体分析。
5. 王教授，您好，临床中我们经常可以看到 TOUCH 病毒感染的孕妇，想请问：孕中期感染这些病毒的风险，还有，如果既往就感染过单纯疱疹病毒的，孕中期再次复发，这种致畸风险有多高？谢谢
@王磊副主任医师： 孕早期感染胎儿致畸可能性高，应注意预防。
6. 王主任您好，关于胎儿股骨长度目前都是参考国外的标准（欧美），您认为小于相应孕周的第 5 百分位数为异常还是小于 2 周为异常？谢谢。
@王磊副主任医师： 胎儿股骨长度目前标准小于相应孕周的第五百分位。
7. 王主任你好，孕 31 周胎儿彩超发现胎儿主动脉弓处略狭窄，一周后复查无明显变化，请问可以继续妊娠吗？
@王磊副主任医师：依本次超声所见是胎儿主动脉缩窄，出生后立即做新生儿心彩超评估，必要时手术，手术效果还可以。目前可以先去专业做胎儿心彩超的地方再证实一下。
8. 王主任您好，若胎儿股骨长度小于相应孕周的第 5 百分位数，但生长曲线显示生长速度正常，是否可排除股骨发育异常？
@王磊副主任医师：首先是结合孕早期超声，正确评估孕周，其次看胎儿生长受限发生的孕周，如果发生在中孕期，还是建议胎儿染色体检查，结果正常方有继续随访价值，此后与孕晚期发生的一样可以入院尝试给与营养支持治疗，但如果是胎盘或脐带因素导致，可能难以纠正。
9. 王教授您好，对于筛查出胎儿单纯心脏复杂畸形而没有家族史及有害物质接触史的孕妇，我们能为她们提出哪些比较合理的建议，以便指导下一次怀孕呢？
@王磊副主任医师：目前认为胎儿先心病是由多基因遗传因素与环境交互作用的结果，临床上大约只有约 20% 的胎儿先心可能有染色体畸形，如果此次只是单纯胎儿先心，下次妊娠复发的几率约比正常妊娠高 5 个百分点左右，基本可以忽略不计，下次正常产检即可。
10. 王教授好，中孕 B 超畸形筛查出胎儿左心室与右心室均有 2 个强光斑，这个提示是否有必要进一步完善其他检查？
@王磊副教授：单个的心室强光斑临床意义不大，如果数目多建议做胎儿心彩超和胎儿染色体检查/胎儿无创 DNA 检查。
11. 王教授，您好。请教一下，羊水穿刺做为产前诊断再妊娠多少周为最佳？妊娠期甲减在低于多少值就该干预？
@王磊副教授：考虑各种因素羊水穿刺最好在孕 16～20 周进行；妊娠期临床甲减诊断标准：血清 TSH> 妊娠期参考值的上限（97.5th），血清 FT4< 临床参考值下限（2.5th)，亚临床甲减诊断标准：血清 TSH> 妊娠期参考值的上限（97.5th），血清 FT4< 临床参考值范围之内（2.5～97.5th）。对于临床甲减和亚临床甲减伴有 TPOAb 阳性的，建议 L-T4 补充，如亚临床甲减 TPOAb 阴性者，补充 L-T4 的循证医学证据不足。
12. 王主任您好：请教一下问题： 1. 若胎儿侧脑室明显增宽（大于 15 mm），但羊穿染色体正常，且无其他胎儿结构异常，此胎儿是否可生后观察？ 2. 若超声显示 2 个染色体软标记，是否应进行产前诊断（羊穿）？
@王磊副主任医师：此胎儿有轻度脑积水症状，染色体正常，可以再做个胎儿 MRI 了解胎儿各脑室情况。脑积水成因复杂，后续发展难以预测，需与孕妇及家人沟通，再做决定，但如果该病例超过孕 28 周，在我们医院以随访为主，每 2～4 周超声随访变化情况，出生后小儿神经外科随访。
13. 请问王主任：1. 对于中期唐筛，单项指标异常，但分析结果为低风险，贵院是如何处理的？ 2. 对于试管婴儿，单胎或双胎是否可做外周血无创产前检测？
@王磊副主任医师： 1. 中期唐筛单项指标异常，结果低风险，我们是建议随访，正常产检，至少是没有羊穿指征；2. 对于试管婴儿，单胎或双胎可以做胎儿无创 DNA 检测。
14. 王主任您好：1. 胎儿先天性腹裂的手术效果如何？ 2. 对于可治疗的胎儿结构畸形（如先天性肛门闭锁或膈疝），若保留胎儿，是否孕期要常规查胎儿染色体（如羊穿)?
@王磊副主任医师：我们医院产科和儿外科王俊教授合作开展先天性腹裂母胎联合手术多年手术效果还是较好的，对于胎儿大的结构畸形，如有可能，还是建议要做胎儿染色体检查。
15. 请教王主任：若孕中晚期（23 周）后，发现胎儿 2 个以上的染色体异常软标记，或胎儿非致死性结构异常，是否一定要做产前诊断？由于脐穿风险较大，是否可用羊穿脱落细胞 FISHI 检查替代？
@王磊副主任医师： 我们医院羊水穿刺胎儿染色体检查可以做到孕 26 周，时间上还可以推后，但出结果需要时日，结果异常超过孕 28 周要走伦理学程序，所以请尽早进行。
16. 请问王主任：孕中期羊水过多、羊水过少一定做产前诊断吗（羊穿）？
@王磊副主任医师：如条件许可，尽量进行，条件不允许，可以考虑胎儿无创 DNA 检测。
17. 王教授，您好，想问下常见的致畸因素有哪些？应该交代患者在备孕时应该远离哪些因素，谢谢～
@王磊副主任医师：各种生物致畸因子：如 TORCH 感染等，避免接触及感染；非生物致畸因子：如化学物质、细胞毒、致畸药物、射线、吸烟、酗酒等，尽量避免接触。
18. 王教授，您好，有两个病例请教一下，孕 22W 四维彩超示胎儿双足内翻是否可以应孕妇要求给予终止妊娠？如果继续妊娠新生儿手术治疗时间及预后怎样呢？另一例为孕 30 周 B 超示胎儿侧脑室增宽 12 mm，请问需要什么方法进一步确诊或是否可以终止妊娠？以上两例孕妇孕期仅 B 超可见，均未行其他相关检查。
王磊副主任医师：孕 22 周发现胎儿足内翻，要与孕妇及家属共同沟通，告知胎儿可能的预后，因足内翻为非致死性畸形，且可以出生后进行矫治，各个家庭对胎儿的期盼程度不同，由孕妇及家人自己决定，我们医院儿科门类齐全且小儿骨科诊治水平较高，此类新生儿出生后就交由小儿骨科随访治疗，预后由胎儿足内翻程度决定。
孕中期的胎儿侧脑室增宽，我们的经验是要检查胎儿染色体情况和做胎儿 MRI 了解胎儿各脑室情况后再做决定，依据您提供的病例，目前孕妇已孕 30 周，如果要做染色体检查需要做胎儿脐带血穿刺来明确，仍需做 MRI 了解胎儿各脑室情况，单纯的侧脑室增宽，在这个孕周，没有引产指征，伦理学上也不会批准，可以继续观察，出生后小儿神经外科随访，加强早教。
20. 王教授，您好，请问一下，什么情况需要做产前诊断，而不能行无创检查？两者应该如何选择？
王磊副主任医师：1. 以目前的技术手段，胎儿无创 DNA 检测不能完全覆盖所有产前诊断的领域；2. 先证者明确的染色体病、单基因病和遗传代谢病，羊穿仍是目前最重要的手段；3. 对于唐氏筛查异常的小于 35 岁孕妇，胎儿无创 DNA 可以替代羊水穿刺，如检测结果异常，需羊水穿刺证实；4. 对于大于 35 岁以上孕妇，目前年龄风险是否作为独立风险，就是羊水穿刺的指征，有争议，需与孕妇及家人讲明利弊，再决定何种手段进行诊断，如果合并有胎儿超声大畸形排查异常，建议穿刺做胎儿染色体检查。对于一些染色体特殊核型的孕妇，如罗伯逊易位，卵子在形成过程中可以产生 16 种配子，其中只有一种是正常的，其它大多存在遗传信息丢失或增多现象，因此妊娠后胎儿染色体检查是必须的。
21. 王教授，您好，患者，28 岁，孕 12 周，唐筛筛查 21 三体高风险，比例 1:300，这种情况应该建议行产前诊断还是无创？需不需要复查中期唐筛筛查？谢谢
@王磊副主任医师：不建议复查中唐，以您的情况，可以先做胎儿无创 DNA 检测。
22. 王主任，您好，请问早孕超过 30 天服用哪几类药物致畸率高，不建议继续妊娠，和服用剂量是否相关？剂量多少会产生影响？门诊遇到此类咨询，希望王主任可以帮忙解答。
@王磊副主任医师： 早孕期 C 类以上的药物基本上都不建议应用，我们都知道药物的致畸与应用剂量和疗程均有一定关系，但目前肯定没有明确的致畸剂量，单次或疗程短的 B 类以下药物，可与病人与家属沟通，讲明可能副作用及致畸的可能性较小，有孕妇及家属决定胎儿去留。
23. 王主任，您好，您可以跟我们传授一下羊水穿刺的技巧和经验吗？谢谢您！
@王磊副主任医师：羊水穿刺在孕 16～20 周做比较容易，出现并发症的几率也较小，另外要根据孕妇的实际情况选取羊水池较深的部位，建议尽量靠近宫底部，但不是宫底，取样点尽量在腹中线两侧 2 cm 以内，根据孕妇的体型选取合适的穿侧针，全程超声监护，我们在取样针上是要求公司给特殊定制的，长度和针型与兄弟单位可能有别。
24. 您好，王老师，请问孕前被狗咬了，打完最后一针那个月发现怀孕，这样对胎儿影响大吗？还有孕 15 周得了水痘，还用了干扰素（a1b），以上的情况对胎儿影响大吗？需要做羊穿吗？
@王磊副主任医师：孕妇在孕前注射狂犬疫苗，对胎儿的影响不大，我们也有孕早期被犬咬伤的孕妇注射的，观察下来胎儿基本正常，但受孕早期各种环境因素的影响，不能说胎儿没有发育畸形的可能，建议随访；孕早期感染水痘，胚胎的感染几率不大，不建议应用干扰素等治疗，我们也没有这方面的经验，仅仅是上述两种情况，羊穿的意义不大。
25. 王主任您好：1. 对乙肝大三阳是选择羊穿还是无创 DNA？若选择羊穿，垂直感染的风险大吗？2. 对于 NT 值异常的标准，是以大于相应孕周（以头臀长为依据）的第 95 百分位数还是笼统以大于 2.5 mm 为标准？
@王磊副主任医师：1. 乙肝大三阳孕妇如果单单是年龄风险，建议先做胎儿无创 DNA 检测，如果结果异常，需要做羊水穿刺，如果有先证者是单基因病或胎儿先天性代谢病，需与家属及本人沟通，讲明羊水穿刺的利弊，还是需要羊水取样，取样时全程超声监测，穿刺针尽量选择较细的，尽量避开胎盘等，争取一次成功。2. 孕 11～14 周的 NT 值需超声先核定孕周，在这个孕周范围内，以 2.5 mm 为标准，孕 15～20 周胎儿颈后透明带正常值范围是 1～5 mm，大于 6 mm，胎儿染色体异常的可能性增加，仍建议检查胎儿的染色体情况。
26. 请问乙肝小三阳的高龄孕妇可以做羊水穿刺吗？
@王磊副主任医师： 如果是单纯年龄风险，可以是先做胎儿无创 DNA 诊断，如果结果仍是高危，平衡利弊，还是要考虑羊穿。
27. 请问：在贵院孕中期胎儿超声心动图是否是常规检查？
@王磊副主任医师：凡是在我院建卡的孕妇，在孕 21～24 孕周期间我们均要做胎儿大畸形筛查，其中重要的一个方面就是胎儿先心病的筛查，如果发现有异常，我院是上海市危重孕产妇抢救中心和上海市产前诊断中心之一，可以立即转入由儿心内科孙锟和陈笋教授领衔的胎儿先天性病 MDT 团队，进行详尽的胎儿心彩超检查后，给出合理正确的围产期管理方案，胎儿出生后立即再评估和积极干预，该团队目前也是上海市胎儿先天性心脏病诊断与干预做的最多的 MDT 团队。
