《橘子红了》大结局：秀禾临产，却因胎位异常导致难产和大出血，最终用死亡祭奠了自己苦涩的爱情。如果秀禾活在现代，有现代的医术和剖宫产的保驾护航，也就不会发生那样的悲剧。但是最初的剖宫产也是一个死亡率很高的手术。
剖宫产术到底起源于何时，已很难考据。16 世纪初，见到有为活孕妇施行剖宫产的记载。但在以后的 300 年内，剖宫产孕妇死亡率高达 52%～100%，因手术不缝合子宫切口（这在现在看来简直无法想象），死亡原因主要为出血和感染。因为手术非常危险，所以很少有人施行。至 1882 年马克思·桑格（Maxsanger）首创了子宫底纵切口及缝合法，减少了出血，促进了愈合，此手术名称为「古典式剖宫产术」（Classic Cesarean Section）。1907 年弗兰克（Frank）首先应用经腹膜外剖宫产，减少了感染性病例并发腹膜炎的机会。
目前，由于麻醉、剖宫产手技术的提高、输血的进展，剖宫产的死亡率及围产儿的死亡率大大降低。近年来，剖宫产手术在处理难产、妊娠合并症和并发症、降低母儿死亡率和病率中起到了重要作用。剖宫产率在我国逐年上升，在我国受欢迎的程度源于大众对它的了解不够，很多女性愿意身上挨一刀免受顺产之苦，却不知道剖宫产虽然是一种较安全的手术，但可增加出血和感染，一次剖宫产，二次怀孕分娩，在很多级别低的医院仍然会选择再次剖宫产。而再次剖宫产的危险又大于一次剖宫产。
对于临床医生，剖宫产术式的选择是否恰当，关系到手术进行难易，并发症多少及母、婴的安危，故不仅要有熟练的操作技术，而且要掌握正确的选择术式的原则。
腹壁切口的选择（点击查看大图）
临床中，除外可能发生较为复杂的盆腹腔操作，我们多采用横切口如 Pfannenstiel 切口。
剖宫产子宫切口的选择（点击查看大图）
子宫下段剖宫产术
1. 至妊娠末期，尤临产后，子宫下段形成良好，长度可达 7～10 cm，厚度 0.5～0.8 cm。子宫下段剖宫产是指妊娠末期或临产后，经腹膜内切开子宫膀胱反折腹膜，推开膀胱，切开子宫下段娩出胎儿及其附属物的手术。与其他术式比较具有应用最广、方法简单、速度最快、效果最佳和术后并发症最少等特点，是一种理想手术方式。
2. 除宫体剖宫产的几种情况外均可采用，是最常用的术式。
3. 足月妊娠临产后，子宫下段已形成、宫口部分开大、产妇不觉疲乏、胎儿无缺氧征象，为施行手术的最佳时机。
腹膜外剖宫产术
1. 即在腹膜外推开子宫下段的腹膜达到子宫下段，做横切口，取出胎儿。
2. 适应症
凡适合子宫下段剖宫产者伴有宫内感染或潜在感染的产妇，为减少腹腔内感染的发病率及产妇死亡率，采取腹膜腔外操作，术后肠功能恢复快，减少了肠胀气、肠麻痹等术后并发症。
3. 但由于此术式较上述术式困难，手术开始到胎儿娩出时间较长，不利于挽救有宫内窒息的胎儿；如果是腹壁横切口，对于胎儿较大且胎头浮动常发生出头困难，故选择该术式应慎重。
4. 欲掌握腹膜外剖宫产术，其根本在于掌握腹膜外正确分离膀胱子宫反折腹膜。原本是用于宫内感染或潜在感染孕妇的手术，由于抗生素的迅速发展，且当今孕妇感染多不存在，故这种手术国外早已摒弃。
宫体剖宫产
1. 在宫体部做纵切口，取出胎儿。此术式虽操作简单，手术野易暴露，手术时间短，但子宫体肌层较厚，出血较多，缝合后愈合差，再次妊娠时子宫破裂的机会较多，日后子宫切口容易与周围器官如大网膜、肠管、腹壁粘连等，术后病率较高，故宫体剖宫产目前很少采用。
2. 适应症
（1）同子宫下段剖宫产各项；
（2）子宫下段严重粘连；如妊娠刚过 28 周，子宫下段形成不良；子宫下段有肌瘤或被肿瘤侵蚀难分；子宫极度前倾无法暴露子宫下段；横位胎背在下者更易于取胎；前置胎盘附着于子宫前壁，下段剖宫产可能会导致严重的胎儿出血；子宫切口与膀胱和腹膜粘连严重，估计分离时可致大出血或损伤时采取宫体剖宫产为宜。
新式剖宫产术
1. 新式剖宫产术为子宫下段剖宫产术的改良。采用 Joel-Coden 切口进腹，撕拉皮下脂肪，血管壁的弹性可以耐受牵拉的力量，可以完整保留腹壁浅层血管及神经，减少血管的损伤，不用止血，牵拉腹直肌时，手指垂直位，可以避免损伤腹壁下动脉造成的出血。子宫下段先切开一个小口，然后用手指向两侧撕开肌肉，对组织的损伤最小，出血少。关腹时不缝合脏层及壁层腹膜，减少了异物反应粘连。皮肤及皮下脂肪组织全层缝合 2～3 针，有利于切口愈合，减少瘢痕形成。
2. 与传统子宫下段剖宫产相比，手术时间短，胎儿娩出快，术后疼痛轻，排气时间早，术后恢复快，术后 5 日拆线。
以上内容整理自《妇产科手术学》、《手术学全集》。
手术要点——《剖宫产手术的专家共识》（2014）。
（1）腹壁切口建议选择横切口。
（2）膀胱的处理：当子宫下段形成良好时，不推荐剪开膀胱腹膜反折而下推膀胱，除非是子宫下段形成不良或膀胱于子宫下段粘连者。
（3）子宫切口的选择，多选择在子宫下段中上 1/3 处的横切口，长约 10 cm；子宫下段形成良好时建议钝性分离打开子宫，这样可减少失血以及产后出血的发生率。
（4）当胎头娩出困难时，可考虑应用产钳助产。
（5）建议双层连续缝合子宫切口，注意子宫切口两边侧角的缝合，缝合应于切口侧角外 0.5～1.0 cm 开始，第一层全层连续缝合，第二层连续或间断褥式缝合包埋切口，要注意针距、缝针距切缘的距离及缝线松紧度。
（6）缝合腹壁：要清理腹腔，检查是否有活动性出血、清点纱布和器械；酌情缝合脏层和壁层腹膜；连续或间断缝合筋膜组织；酌情缝合皮下组织；间断或连续皮内缝合皮肤。
剖宫产术式的选择（以下内容整理自文献）
1. 改良新式剖宫产：采取 Joel-Cohen 切口，将患者皮肤切开，将皮下脂肪撕开后将筋膜层剪开，对筋膜粘连于腹直肌进行锐性或钝性分离，对腹直肌行钝性分离并将腹膜剪开。将膀胱子宫反折腹膜剪开并将膀胱下推，采取传统子宫下段剖宫产方法展开相应操作。利用可吸收线对膀胱反折腹膜、壁层腹膜以宽间距行连续缝合，缝合筋膜层，在皮肤皮下脂肪缝 3～4 针。
2. 盆腔粘连是临床中十分常见的妇科疾病， 新式剖宫产手术不需要进行腹膜缝合，会导致缺氧、缺血等症状发生，但是腹膜之间的细胞修复时间有限，裸漏出的粗糙面可能会在腹膜愈合之前粘合，导致新生血管再生，进而形成粘连。改良新式剖宫产手术采用可吸收线缝合，发生异物反应的可能性较小，也不容易导致腹膜切口部位的细胞转化和再生，可以在短时间内愈合，不容易发生盆腔和腹腔的粘连。
3. 剖宫产术式对再次剖宫产术的影响：第一次剖宫产采用简化剖宫产及新式剖宫产者，腹直肌剥离面较大，二次手术时均发现腹直肌与前鞘及腹膜粘连严重，不易分离，造成进腹时间延长；以上二种手术均未缝合腹膜，二次手术时发现腹膜与子宫粘连、大网膜与子宫粘连，以中重度粘连为主，解剖层次不清楚易误伤膀胱、胎头娩出困难致子宫切口延裂。而传统式子宫下段剖宫产二次手术时发现，分离腹直肌容易，腹腔内主要为轻度粘连。
相比于第一次剖宫产采用传统式子宫下段剖宫产者，第一次剖宫产采用简化剖宫产者及新式剖宫产者，二次剖宫产进腹时间长、手术时间明显延长、术中出血量明显增多、腹腔粘连以中重度为主、子宫切口延裂几率明显增加，甚至有因二次手术解剖层次不清造成膀胱损伤的病例发生。
改良新式剖宫产与新式剖宫产对再次剖宫产的影响比较，具有手术时间短、术中出血量少，恢复快，术后感染少，腹腔粘连轻的优势，可作为临床初次剖宫产术式的首选术式。
4. 改良第二产程剖宫产术式较传统剖宫产术式在减少孕产妇胎头娩出困难、子宫切口延裂、膀胱损伤及新生儿窒息方面具有明显优势。第二产程异常采用该术式为有效措施，能改善母婴预后。
5. 剖宫产术式对再次妇科手术的影响：剖宫产术对盆腹腔手术造成影响取决于盆腹腔粘连程度，盆腹腔粘连是纤维组织沉积、腹膜损伤及炎症所致。
传统子宫下段剖宫产是以纵向切口将腹壁各层逐层切开并加以缝合，术后容易造成较大机械牵拉刺激，利用丝线缝合后容易造成异物反应、缺血性坏死等现象，可导致再次妇科手术时间延长。新式剖宫产术采用 Joel-Cohen 切口，不需要对壁层腹膜进行缝合，虽不会引起缺血缺氧及异物炎症，然而腹膜愈合速度较慢，容易发生盆腹腔、腹壁粘连，对再次手术有不利影响。
改良新式剖宫产将新式剖宫产使手术时间缩短，降低患者术后疼痛，在手术中将腹直肌与皮下脂肪分层撕开，对血管神经予以保留，同时可防止撕开筋膜、皮下脂肪时造成的机械性损伤，采用的可吸收线缝线较宽间距进行缝合，可有效减少皮肤坏死及炎症反应发生，故而这一术式不会给再次妇科手术造成过大的影响；可作为首次剖宫产的术式选择。
6. 腹壁横切口瘢痕小，美观，手术时间短，术后恢复快，但腹壁横切口与纵切口相比具有操作困难，失血较多易形成血肿及切口感染率高等缺点，且再次剖宫产术腹直肌前鞘、腹肌、后鞘及腹膜粘连，解剖层次不清，分离困难且易损伤膀胱，增加损伤程度，延长手术时间，新生儿窒息率比纵切口明显增加。
新式剖宫产术不缝合壁层腹膜、子宫浆膜层，组织创缘撕拉后术后难以保证对合齐、易不整，可引起严重的粘连，即腹直肌与子宫致密粘连。
7. 子宫内膜异位症的预防：用纱布垫保护子宫周围术野以防宫腔内容物溢入腹腔和腹壁切口；缝合子宫壁时应避免缝针穿透子宫内膜，切忌将内膜缝入肌层中，并将缝子宫下段的可吸收线弃去；关闭腹腔后用生理盐水洗净腹壁切口。
8. 施行腹膜外剖宫产的最佳时机是胎儿已成熟、足月妊娠、胎头半固定、子宫下段形成良好、宫口开大 2～3 cm。
生亦难，剖亦苦。提倡阴道分娩，提高阴道分娩的质量，降低剖宫产率。
以下为部分参考文献：
1.《妇产科手术学》2015 年 12 月第 3 版，主编刘新民。
2.《手术学全集》2002 年 1 月第 1 版，主编张立平。
3.《剖宫产手术的专家共识》（2014）
