随着我国经济发展，人们生活方式改变，糖尿病发病率日益升高，发病年龄年轻化，糖尿病合并妊娠的情况日益严重。同时，二胎政策开放使孕妇平均年龄增加，孕期体重过度增长，将导致孕期新发糖代谢紊乱即妊娠期糖尿病（GDM）的发病率不断升高。妊娠合并糖尿病的管理面临更大的挑战。
高血糖对妊娠的不良影响持续存在
孕前、孕期：糖尿病导致多种不良母婴妊娠结局
糖尿病影响胎儿宫内正常生长发育及分娩，造成流产、胎儿畸形、巨大儿、胎儿发育成熟延迟、死胎等风险；对新生儿则增加早产、产伤、低血糖、呼吸窘迫综合症的风险。
糖尿病易伴发高胰岛素血症、蛋白尿、高血压等，影响孕妇正常妊娠及分娩过程。孕期随着血糖水平升高，孕妇的血压水平、难产发生率均显著增加。
产后：妊娠期糖尿病影响母亲及子代未来健康
有 GDM 史的妇女产后远期发生 2 型糖尿病、代谢综合症和心血管疾病的风险增加。孕期宫内高血糖及血糖波动是导致子代发生远期不良结局，如代谢紊乱、认知障碍的重要因素。胎儿期的宫内高血糖暴露史已经成为成人糖尿病的危险因素之一。
阻断恶性循环，减少糖尿病发生
国际妇产科联盟（FIGO）于 2015 年 10 月发布的 GDM 诊治指南中特别指出孕期母体的能量物质，包括糖、脂肪及蛋白质供给过度时，会使胎儿发生高胰岛素血症，导致胎儿宫内过度代谢，产生巨大儿。
宫内高能量负荷会增加胎儿胰岛细胞负担，儿童期易发生肥胖，青少年期易发生糖耐量异常（IGT），成年期易发生孕前糖尿病（PGDM）或是 GDM，而孕期宫内高血糖环境又对后代发生不良影响，由此形成恶性循环。因此，要减少糖尿病的发生，就应阻断这个恶性循环。
妊娠合并糖尿病全程管理原则与治疗策略
管理原则：孕前详计划，孕期严达标，产后重随访
孕前详计划即做好孕前咨询、良好控制血糖、评价糖尿病并发症、合理使用药物。孕前糖尿病尽量控制血糖后再怀孕，应使 HbA1c<6.5%，使用胰岛素者 HbA1c<7%。
对于病程比较长的糖尿病妇女应评价微血管并发症情况，如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等。对于增殖型糖尿病视网膜病变者应在孕前先行激光治疗，并维持孕期血糖平稳。如已有心血管疾病、明显肾功能减退等严重糖尿病并发症时，则不建议妊娠。应停用某些药物，如 ACEI 类药物等。
孕期严达标即良好控制血糖、监测孕妇并发症状况、监测胎儿发育状况。孕期需尽量控制血糖接近正常孕妇孕期的血糖水平，同时避免低血糖发生。
PGDM 孕期血糖控制目标为餐前、夜间及空腹 3.3-5.6 mmol/L，餐后峰值 5.6-7.1 mmol/L，HbA1c<6.0%。GDM 孕期血糖控制目标为餐前 ≤ 5.3 mmol/L，餐后 1 小时 ≤ 7.8 mmol/L，餐后 2 小时 ≤ 6.7 mmol/L，夜间不低于 3.3 mmol/L，HbA1c<5.5%。
产后重随访即维持生活方式干预、定期随访。GDM 孕妇产后 6-12 周应随访，行 OGTT。有再孕计划者，下次孕前应行 OGTT，如血糖正常，孕 24-28 周仍需再行 OGTT。无再孕计划者，每 3 年行 OGTT，以观察是否转为 2 型糖尿病。
治疗策略：全程饮食和运动干预，孕前及时转换胰岛素，孕期及时起始胰岛素
FIGO 在 2015 GDM 指南中强调了孕期健康生活方式对孕期血糖管理的重要性。85% 的 GDM 仅生活方式干预后即可血糖达标。而血糖未达标的 GDM，根据中国妊娠合并糖尿病诊治指南（2014），应予胰岛素治疗。PGDM 孕前应将口服降糖药转换为胰岛素。
妊娠合并糖尿病的胰岛素治疗方案优化
胰岛素类似物 vs. 人胰岛素的安全性、有效性优势
为实现孕前、孕期良好血糖控制，需选择符合生理特点的胰岛素治疗方案。孕期随着孕周的增加，胰岛素抵抗越来越强，尤其餐后胰岛素的分泌要比非孕期增加 2-5 倍才能维持餐后血糖的平稳。
速效胰岛素类似物，如门冬胰岛素，对于控制餐后血糖有明显优势，并且餐时注射，灵活方便。门冬胰岛素与地特胰岛素（长效胰岛素类似物）妊娠期间安全降糖也已被广泛认证。
一项在 18 个国家 63 家研究中心进行的开放、随机、平行对照研究显示（n = 322），1 型糖尿病孕前、孕期使用门冬胰岛素治疗较人胰岛素治疗有更平稳的血糖谱，改善不良妊娠结局。另一研究显示，1 型糖尿病患者孕前、孕期使用地特胰岛素治疗较中效胰岛素 NPH 治疗有更佳血糖谱，低血糖发生少。
结语
孕前、孕期高血糖导致多种不良母婴妊娠结局，还影响母亲及子代的未来健康。妊娠合并糖尿病的治疗与管理需贯穿全程，应遵循「孕前详计划，孕期严达标，产后重随访」原则，全程饮食、运动干预，需要进行药物干预的患者，应及时启用胰岛素干预。在孕前、孕期可使用胰岛素类似物，更好模拟生理性胰岛素分泌，更好控制血糖，改善母婴预后。
