胎盘植入是指胎盘绒毛穿入子宫壁肌层，植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤子宫肌层。胎盘植入是妊娠严重并发症，可导致病人大出血、休克甚至死亡。子宫切除是世界公认的紧急时刻挽救生命的最有效手段，而现在的观点认为并不是所有的情况都需要切除子宫。
近期土耳其的 Atalay 教授在 BMC Pregnancy and Childbirth 杂志报道了一例双绒毛膜双胎妊娠伴双胎盘完全植入的病例。术者采用了保留子宫的治疗措施，但最终出现了并发症，没能成功保护子宫。
病例介绍
患者，女性，33 岁，G3P1，孕 28 周时确诊为双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠伴双胎盘完全植入。患者有一次剖宫产史及一次自然流产史。每周产检至 35 周，拟行剖宫产。经阴道 B 超可见子宫膀胱陷窝处间隙不清，大量迂曲静脉，子宫肌层不清，胎盘内血窦明显扩张 (图 1）。
术者为降低手术并发症与输血量，同时希望能尽量保留患者子宫，决定采用两阶段保留子宫手术，第一阶段剖宫产并保留胎盘在子宫内，第二阶段胎盘与子宫自然分离后再次手术取出胎盘。
图 1：术前经阴 B 超检查，示子宫下段宫颈上方静脉迂曲充血
剖宫产通过下腹正中切口进行，切口适当延长完全暴露子宫，术中可见大量迂曲静脉位于两侧子宫体下部，以左侧为重，侵及膀胱壁。在子宫体上部做一切口取出胎儿，以避免损伤胎盘植入部分的子宫壁，双重结扎两条脐带，胎盘留在原位，缝合子宫肌层（见图 2）。
图 2：子宫缝合后图片，子宫上部可见缝合后的切口（白箭头），植入胎盘的上界明显（透明箭头），黑箭头指示左侧圆韧带
手术前后未用缩宫素，术后 4 天内应用头孢唑林，术后第 1 天 50 mg/m2 甲氨蝶呤肌肉注射。术后第 4 天出院，每 2 周复查。复查内容包括下腹盆腔超声、白细胞、C 反应蛋白、血 HCG 等。
术后第 1 周 B 超示左侧胎盘 70×101 mm，右侧胎盘 57×99 mm，无阴道流血，白细胞、C 反应蛋白均阴性，血清 HCG 值 324.86IU/ml。
术后第 5 周患者 C 反应蛋白为 2.8 mg/dl，两侧胎盘有所缩小，无临床不适。C 反应蛋白升高考虑出现感染，给与口服甲硝唑（bid）和口服三代头孢（qd）控制感染。1 周后患者出现严重的双侧腹股沟处及下腹痛，伴阴道流血，腹部触诊有压痛，左侧腹股沟区明显。最高体温 38.7℃，C 反应蛋白升至 29.8 mg/dL。
诊断患者宫腔内感染，立刻进行子宫切除术。下腹正中切口入腹，见子宫介于粉色与灰白色之间，宫体和双侧附件增大，子宫膀胱陷窝消失。结扎子宫动脉，电刀烧灼子宫膀胱陷窝处血管，分离陷窝，游离并切除子宫（见图 3）。
图 3：切除的子宫，约 20 cm 长，可见双侧圆韧带已被夹闭，夹子之间可见第一次手术切口瘢痕（白箭头），子宫下部与宫体分解明显（黑箭头），灰黄色的胎盘组织可通过子宫缺口看到（白方块）
术中失血1100 ml，术中及术后输入3个单位红细胞悬液和2个单位冰冻血浆。术后应用3代头孢7天，术后第7天出院。
讨论
胎盘植入保留子宫术式主要有3种：剥离胎盘（胎盘植入较轻时采用，剥离胎盘后缝合结扎出血点，结扎双侧子宫动脉，可用温盐水纱布压迫止血）；两步保守治疗（将胎盘部分或全部留在原位，二期胎盘自行排出或手术取出）；一步保守治疗（一期将胎盘植入部分与胎盘一起切除）。
本例患者十分罕见，双绒毛膜双胎妊娠伴双胎盘完全植入，只有切除子宫与两步保守治疗可行。因胎盘植入范围大，并侵及周围组织如膀胱，一期子宫切除可能会出血较多或伤及周围器官；两步法降低上述危害的程度，但胎盘组织感染可能较大。术者出于安全考虑选择两步保守治疗。
以往报道过多例单胎妊娠采用两步保守治疗，效果良好，保留的胎盘组织在一定时间内会收缩并脱离子宫内膜。但本例胎盘组织没有脱离内膜并发生宫内感染。二次手术切除子宫过程较顺利，出血量可以接受，效果符合预期。
一个富有争议的点是术者没有在剖宫产后栓塞双侧子宫动脉，以往案例多会对子宫动脉通过介入术进行栓塞以预防出血。术者引用一篇文章的结论称，没有进行子宫切除的情况下结扎或栓塞子宫动脉对于控制出血是无效的。所以术者认为没有必要结扎或栓塞子宫动脉。不过这一理论并未经过临床试验证实。
两步法保守治疗的主要目的是保留子宫，保留再次怀孕的可能，有一种理论称经两步法保守治疗会导致子宫内膜的生理功能永久性损伤，再次怀孕发生胎盘植入的可能大大升高。现在没有长期随访数据来验证其是否正确。但我们可以说，两步法对于胎盘植入是一种合理的选择，它的优势在于提供保留子宫的可能性，对于一期处理较困难的情况提供缓冲，缺点在于有较高的感染、出血可能。
