瘢痕妊娠:病情平稳者不建议子宫动脉栓塞

2015-12-07 08:50 来源:丁香园 作者:左萍
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瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是妊娠囊种植于子宫瘢痕部位,是一种发病率低的特殊类型异位妊娠,据统计其发病率为 1/2226~1/1800。 瘢痕妊娠易导致子宫大出血及破裂,是严重威胁生命健康的医源性疾病。近年来,由于剖宫产率的急剧上升以及经阴道 B 超技术的发展,瘢痕妊娠的发病率明显增加。

瘢痕妊娠的诊断标准:有剖宫产史,停经后血 β-HCG 阳性,B 超:(a)宫腔及宫颈管内无妊娠囊;(b)子宫下段前壁逐渐增大的妊娠囊;(c)孕囊与膀胱间缺乏正常的子宫肌层。

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1.B 超下瘢痕妊娠图像:宫腔和宫颈管内无妊娠囊,子宫下段前壁肌层不连续,可见孕囊组织,凸向膀胱侧,孕囊与膀胱间肌层薄(C 宫颈,F 宫腔靠宫底部,S 瘢痕部位)

瘢痕妊娠常用的治疗方法:

1. 药物治疗:MTX,米非司酮,KCl,依托泊苷等;

2. 手术治疗:清宫术(B超引导下),宫腔镜下清宫术(B超引导下/腹腔镜监视下),经阴道孕囊切除术,腹腔镜下孕囊切除术,开腹孕囊切除术,子宫切除术等

3. 二者联合治疗。

近年来,由于介入技术的快速发展,子宫动脉栓塞(UAE)已广泛应用于妇产科,可以减少大出血风险,并可保留患者生育功能,同时可将药物注射于孕囊部位,提高药物局部有效浓度,减少全身副反应。

对于生命体征平稳的瘢痕妊娠患者,临床有多种可供选择的治疗方案,但目前尚没有统一标准。多数情况下根据临床医师个人经验及患者情况制定个体化治疗方案。就此,浙江大学 Qian 教授等进行了一项前瞻性病例对照研究,对比清宫术(D&C)与 UAE 后宫腔镜下孕囊切除术治疗的有效性和安全性,于 2015 年 4 月发表于 Arch Gynecol Obstet。

研究选取了 2008.2-2013.1 浙江大学医学院女子医院妇产科 66 例最终经病理诊断为瘢痕妊娠的患者。纳入标准:孕周<10 周,生命体征平稳,无内出血的 CSP 患者;排除标准:难免流产,稽留流产,不全流产,宫颈妊娠以及患有严重心、肝、肾、血液系统疾病患者。

66 名患者被随机分为清宫组(A 组,33 人)和 宫腔镜组(B 组,33 人)。清宫组(A 组)由经验丰富的妇科医师在 B 超引导下行电吸人流术,搔刮瘢痕部位时注意操作轻柔,以减少子宫瘢痕破裂风险,并尽可能清除绒毛组织。宫腔镜组(B 组)在 UAE 24 小时后在腰麻下行宫腔镜下孕囊组织切除术。

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2.   宫腔镜下 CSP 图像:宫腔内无妊娠囊,妊娠囊种植于子宫前壁瘢痕(C 剖宫产切口憩室,E 子宫内膜腔,G 孕囊,I 宫颈内口)

研究结果显示:两组患者的基本资料无差异(年龄、孕产史、距前次剖宫产时间、孕周、孕囊大小、瘢痕厚度、术前 HCG 值等),两组间术中出血量、总住院时间、术后住院时间、术后 1 天 HCG 下降比例、术后 HCG 值恢复时间、术后阴道流血时间、孕囊包块消失时间也没有区别。然而,B 组患者住院花费明显高于 A 组。

两组成功率没有区别,A 组 33 人成功,B 组 30 人成功,失败 3 人,其中 1 人行子宫切除术,此患者 35 岁,G5P1,停经 69 天,阴道流血半月,B 超提示孕囊直径 8.4 cm,胚芽直径 2.9 cm,可见胎心,瘢痕处肌层<0.1 24="" uae="">1500 ml,阴道纱条填塞无效,迅速出现失血性休克和 DIC,遂行开腹子宫切除术。其他 2 人都因术后 HCG 值下降不满意而失败。

两组间副作用没有区别,两组各有 2 人因阴道流血术后发生盆腔炎,然而 B 组由于 UAE、麻醉以及宫腔镜操作,发生并发症的几率更大,如胸痛、子宫破裂、其他部位栓塞等。

两组术后再次妊娠结局没有区别,术后 A 组 3 人再次妊娠成功,B 组 3 人再次妊娠成功,1 人再次妊娠复发 CSP。

综上所诉,D&C 和 UAE 后宫腔镜孕囊切除术治疗 CSP 都有很高的成功率,而宫腔镜组并没有比清宫组有更多的优势和更好的预后,同时导致住院花费高,发生副作用几率更大。

因此,对病情平稳者,进行单纯 B 超引导清宫可以取得较好的治疗效果,行预防性 UAE 的意义并不是很大。

研究人员分析,此研究结果与其他结果存在差异,其原因在于选取的患者都是术前生命体征平稳者,对瘢痕妊娠的研究,还需要更多、更大样本量的、设计更严密的研究。目前,对瘢痕妊娠的治疗,还是应该综合考虑患者的生命体征、孕囊大小、血 HCG、生育要求等,制定个体化治疗方案。

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编辑: 高瑞秋

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